Sverige

Hård kamp för en sjuksäng i Sverige

Sverige har lägst ­antal sjukhusplatser per invånare i hela Europa. För dem som vill ha sängplats är det en kamp – precis som för dem som tvingas säga nej. På Karolinska­ i Solna läggs ett obekvämt pussel varje kväll.

Det börjar med en rivstart. En kvinna skriker hjärtskärande när vi tillsammans med Olle Lindström, sektionschef och ortoped, kliver in bakom vuxenakutens medicin- och kirurgdisk på Karolinska sjukhuset i Solna. Runt den hästskoformade disken grupperar sig undersökningsrummen. Med större eller mindre grad av sekretess. Kvinnan skriker på sin mamma. Hon har smärtor i buk och underliv. Det går inte att få tag på någon tolk.

I sängen bredvid, med ett skynke emellan, ligger en 95-årig dam med en, som det ska visa sig, pågående hjärtinfarkt. Hon är ännu förvånansvärt pigg. Sonen sitter på en stol bredvid.

Bakom nästa skynke ligger en missbrukare född 1957 som har akuta bröstsmärtor och en historia av hjärtproblem. Han öppnar en medhavd öl. Han ringer någon och säger: ”Jag älskar dig”.

Olle Lindström tar plats vid en dator där det står ”flödesläkare”. Flöde? Ja, det handlar om en ständig ström av patienter som ska sorteras och prioriteras. Som ska dela på ändliga resurser med minsta möjliga lidande och helst varje åkomma på sin plats. Om det finns plats.

All väntande patienter prioriteras i en skala 1–5, där 1 är mest akut. Under kvällens gång kan siffran ändras beroende på patientens tillstånd.

Antalet vårdplatser på svenska sjukhus har halverats på två decennier. Allra mest i Stockholm. Skälen är flera men framför allt den snabba medicinska utvecklingen. När Olle Lindström jobbade som ortoped på 70-talet krävde en höftledsfraktur trettio dagar på sjukhus. I dag räcker fem, sex dagar.

Till detta kommer insikten om att det är farligt att ligga på sjukhus. Aggressiva bakterier hotar, liksom trycksår. Och vid vissa sjukdomar som förr krävde sängläge ordineras nu aktivitet.

I dag finns 25.000 sjukhusplatser i landet. Med snabb läkning hinner fler personer vårdas i de sängarna än i de 120.000 som fanns på 1970-talet. Decenniet då sängarna var flest.

Men idén om att få vårdplatser är lika med en bra sjukvård verkar nu vara på reträtt. Samtidigt som Olle Lindström kämpar med kvällens patientflöde backar politikerna i en artikel på DN Debatt och lovar 500 nya sjukhusplatser i Stockholms län fram till 2015. De tycks ha lyssnat till läkarnas årslånga protester och argument om överbeläggningar och ett Stockholm som växer med 25.000–30.000 personer varje år.

Olle Lindström vet att politikerlöftet inte kommer att påverka situationen i hans väntrum på lång tid.

– Drömmen om det jämna patientflödet är orealistisk. Det bygger på att alla människor är lika och att diagnoser är tydliga. Men detta är ingen fabrik. Varken patienter eller personal fungerar alltid rationellt. Därför behövs en över­kapacitet.

Kvinnan som skriker bakom skynket får smärtstillande morfin och en gynekologisk specialist är på väg. Om det skulle vara ett utomkvedshavandeskap kan det vara livshotande. Den kvinna som ännu inte vet att hon har en pågående hjärtinfarkt får syrgas och elektroder och pulsmätare på kroppen. Prover tas och det är bara att vänta. Missbrukaren får en skarp tillsägelse om att lägga undan ölflaskan. Ett nytt prov ska tas på honom om några timmar. En markör i blodet, ämnet troponin, berättar om han akut hotas av en hjärtskada eller inte. Är provet okej transporteras han till S:t Göran för avgiftning.

Olle Lindström ska diskutera inläggning av ett antal patienter med Marie Larsson, vårdplatskoordinator. Hon är sjuksköterska och jobbar 12 till 20 men i dag kommer hon att sitta över tiden och inte hinna äta något, ”det ordnar sig, min sambo väntar med varm mat”.

Klockan är 16.30 och Marie har redan lagt in fjorton patienter. Det är hårt tryck som alltid på måndagar. En teori är att folk har avvaktat över helgen,

gått till vårdcentralen och hänvisats vidare till akuten.

Marie Larsson och bakjouren, läkaren Jan Östergren, beslutar om en generell överbeläggning med två platser på varje avdelning på sjukhuset det kommande dygnet. Det ger Marie större tyngd när hon kontaktar personalen på de olika avdelningarna.

Beslutet är mycket formellt. Det kräver först att alla tänkbara utskrivningar är genomförda, att platser på både Karolinska i Solna och i Huddinge är utnyttjade, att man har prövat att lägga patienter på ”fel” avdelning, så kallad satellitplacering. Till sist måste man också fundera på att ställa in delar av morgondagens planerade vård för att få loss platser.

När dokumentet är underskrivet ska den mottagande avdelningen göra en riskbedömning om patientsäkerheten (tillgång till larm och syrgas) och också räkna in arbetsmiljösynpunkter (minst åttio centimers arbetsyta krävs mellan sängarna). Görs inte analysen på rätt sätt hotar Arbetsmiljöverket med 300.000 kronor i böter. Även Socialstyrelsen kan utdöma böter.

Arne Andersson får äntligen något att äta. En bricka med en macka och te. Han är ändå 87 år och har väntat i många timmar, tyckte en undersköterska. Arne Andersson ställer Olle Lindström inför ett av de mindre svåra av kvällens många bryderier. Olle tycker att det humanitärt sett vore bra att lägga in Arne Andersson över natten. Han har ont i bröstet, en misstänkt infarkt, sökte på vårdcentralen på morgonen men blev hänvisad till akuten och tog bussen hit. Nu ser proverna bra ut så Olle Lindström måste ändå säga till Arne att åka hem. Arne, gammal trafikmästare på Centralen, sitter och löser korsord och har inte något emot att äntligen lämna akuten.

En annan 87-åring, en kvinna med spridd cancer, finns det ingen tvekan om. Inläggning. Hon har inte ätit på många dagar, men hennes röst är distinkt och nästan gladlynt när Olle Lindström undersökt och klämt på hennes buk.

– Jag brukar träffa patienten först och läsa sjukdomshistorien i datorn sedan, säger Olle Lindström. Då kan jag lyssna mer förutsättningslöst.

Hos Marie Larsson fortsätter pusslandet. Antalet intagna stiger stadigt, 17, strax 19. Men så tar det stopp i kontakterna med en avdelning, urologen. De har lediga platser. Marie lirkar men irritationsnivån är hög. Personalen säger att en ytterligare inläggning inte är patientsäkert och att de inte har tid att prata när hon ringer. Marie för upp frågan till en av sjukhusets chefsläkare, Svante Baehrendz. Han återkommer senare och berättar att urologen har fått en sen sjukskrivning i personalen, har komplicerade inskrivningar under kvällen och bara två sköterskor på 24 patienter. Om Marie tar det varligt ska de nog kunna ta emot en patient senare på kvällen. Den man som har feber och nyligen opererats för cancer i urinblåsan får ligga länge i en korridor innan han till slut får just den sängplatsen på urologen.

Nu börjar det bli fullt, men Olle Lindström vill lägga in ytterligare en man. Han har en allvarlig cancer och får näring genom en slang i magen. Ingångshålet är fult infekterat. Olle Lindström tar några långa kliv över till akutdisken för onkologi/öron-näsa-hals/neuro.

Där sitter onkologens akutläkare och vakar över sin enda återstående plats på vårdavdelningen. Akutläkaren vill ogärna släppa den och argumenterar för att patienten ska skickas hem. Patienten borde vända sig till mottagningen som hanterar näringsslangar, PEG-mottagningen. Olle Lindström påpekar att mannen tidigare på dagen velat komma dit men inte kunnat tas emot. Onkologens läkare tar till ett annat argument: ”Men han har ändå fått i sig en hel del näring”. Olle Lindström ger sig inte och till slut säger cancerdoktorn ja, och tillägger ”åh, detta platshelvete”.

När Olle Lindström kommer tillbaka till sin egen kirurgi/medicin-disk har den skrikande kvinnan som tidigare under dagen fått morfin för smärtor i underlivet börjat kvida igen. Olle Lindström blir irriterad. Varför har inte gyn tagit in henne? De har ju flera platser lediga. ”De har en för defensiv hållning till patienterna”, säger han. En ny gynekolog har gått på sitt pass och ska komma och göra en ny bedömning

Chefsläkaren för hela landstinget, Peter Rönnerfalk, som arbetar nära politikerna, anser att det går att få fler vårdplatser utan att tillföra nya. Han ser flera vägar. Det går att minska antalet patienter som upptar platser för att de har fått infektioner på sjukhus. Det är möjligt att reducera antalet som är sjuka på grund av felmedicinering. Det är för många som upptar platser på grund av undernäring, liggsår eller fallskador. Något som kan undvikas om äldrevården fungerar bättre. Mellan 150 och 200 platser kan frigöras, anser Peter Rönnefalk.

Olle Lindström hinner inte tänka på läget år 2015 utan mer på sin dagslista. Två högprioriterade ettor har kommit in med ambulans med några minuters mellanrum. De förs direkt till traumarummet vid centraloperation. Den ena opereras akut och behåller sin prio ett. Den andra, en äldre dam som fallit i sitt hem under oklara omständigheter och legat länge, prioriteras om till en fyra. Det var inte så farligt.

– Vi vet att Nya Karolinska kommer att ha färre vårdplatser än i dag, säger Olle Lindström. Och redan nu är konkurrensen om sängarna hård mellan våra akuta patienter och de som ska in på sjukhus för planerad vård. Akuten skulle behöva en egen tredje vårdavdelning.

Klockan är 19.56 och Marie Larsson ska egentligen gå hem om fyra minuter. Hon har pusslat fram platser till 24 personer men hon vill hinna med en 25:e. Det är ovanligt många inläggningar under Maries pass, 25 mot normalt 15. Men med överbeläggningsbeslutet så går det ihop. Så här långt. Innan Marie går hem gör hon en lista till nattpersonalen. Kollar alla avdelningar. Inte minst viktigt är att veta att hjärtintensiven har fyra lediga platser. Neuro har en. Totalt får hon ihop fjorton stycken.

Marie gör ett sista ryck. Hon letar plats för den hjärtsjuke Hans Helg-strand, 72, som har fått gå i en trappa med elektroder och en specialistläkare vid sin sida. Hjärtfrekvensen steg till 130 slag per minut. Det kan också handla om den svårt parkinsonsjuke Håkan Johnsson, 47 år, som skadat sina revben och har svårt att klara sig hemma de närmaste dagarna.

För ”Svarte Petter” som Olle Lindström kallar den hemlöse missbrukare som har haft hundratals vårdkontakter de senaste åren får det bli en inofficiell lösning.

Om han vill får han ligga kvar på en brits på akuten över natten och sedan träffa en kurator på morgonen. ”Jag sa åt honom att samhället misslyckats med att hjälpa honom och att han också själv verkar ha sumpat att ta emot hjälpen.”

Blivande specialistläkaren Umut Heilborn tar sats för att föra ett svårt samtal med den 95-åriga hjärtsjuka kvinnan och hennes son. Han heter Lars Gäderblom och det är helt klart att mamma Svea ska bli inlagd.

Umut Heilborn och Olle Lindström har funderat mycket på frågan om hur riktigt gamla människor ska behandlas. ”Tre år av hyggligt vardagsliv”, frågar Olle, ”eller kanske sex år ut och in på sjukhus med behandlingar som kan vara plågsamma?”

Umut Heilborn drar undan skynket och talar högt och tydligt till Svea som har syrgas i näsan, elektroder på bröstet och en pulsmätare på en fingertopp. Umut förklarar att Svea har en pågående hjärtinfarkt.

Både mor och son säger nej till en så kallad ballongsprängning, då man går in med ett rör till hjärtat via ljumsken och tar bort det som täpper till. Ett vanskligt ingrepp på en gammal människa.

Umut informerar också om att en hjärtinfarkt ibland kan resultera i ett hjärtstopp.

– Det är väl mitt öde, säger Svea. Jag som alltid haft ett så bra hjärta hela livet. Tråkigt.

Umut Heilborn känner att det inte blir tillfälle att inför så många människor ställa kärnfrågan till mor och son: Om det blir ett hjärtstopp kan vi då avstå från avancerad hjärt-och lungräddning?

Det finns ingen formell åldersgräns för en sådan behandling. Som läkare har Umut rätt att skriva in i journalen att man ska avstå. Det kan hon utan att rådfråga de anhöriga. Men det vill hon alltid försöka göra.

Precis när vi ska gå tjuter alla personsökare samtidigt. Det innebär samling för all personal i rummet där någon krisar. På en brits sitter en kvinna med akuta andningsbesvär, men de visar sig snart gå över. I väntrummet sitter just nu elva ”opåtittade personer” som Olle Lindström säger.

Olle Lindström summerar kvällen utifrån sin roll som ”flödesansvarig”.

– Vi lyckades hitta alla nödvändiga sängplatser, men det var på håret. En del har fått vänta i åtta timmar. Det är inget att vara stolt över. Men vi har inte behövt äventyra någons medicinska säkerhet. Det finns dagar då vi faktiskt gör det.

Fakta: Aviserad satsning på vården

Den 16 mars 2011 presenterade de borgerliga partierna i Stockholms läns landsting en satsning på 500 nya vårdplatser till 2015.

Bakgrunden är bland annat kritik från landstingets revisorer som menar att den politiska ledningen försummat att fatta beslut trots vetskap om överbeläggningar och kritik från Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket. En faktor är också regionens starka befolkningsökning med mellan 25.000 och 30.000 personer per år. Sjukhussängar krävs också för att kompensera att det högspecialiserade Nya Karolinska kommer att ha färre vårdplatser än i dag.

De nya sängplatserna fördelas på elva sjukhus i länet. Nya patienthotell byggs vid Södersjukhuset och Nya Karolinska i Solna.

Källa: DN Debatt