Även regeringens splitternya krisenhet får klart underkänt. Den saknar enligt katastrofkommissionen tillräcklig auktoritet och tillräckligt mandat. Avsaknaden av en sådan operativ krisledningscentral var enligt kommissionen huvudorsaken till julhelgens räddningshaveri.
-En krisenhet på regeringskansliet måste också kunna sätta igång vissa åtgärder, till exempel sjukvårdsinsatser, utan att behöva invänta ett regeringssammanträde, fastslår kommissisonen ordförande Johan Hirschfeldt.
Katastrofkommissionens tjocka rapport målar upp en hönsgårdsliknande situation i regeringskansliet och ute på myndigheterna.
Innan de första - otillräckliga - räddningsoperationerna inleddes hade redan nära två dygn gått. Sjukvårdsinsatserna kom igång först när behovet nästan ebbat ut.
Ytterst ansvarig var förstås Göran Persson, som trots åtta år som statsminister och flera chanser att inrätta en central krisledningscentral inte gjort just detta.
Hårdast kritik får dock UD, som i brist på en sådan institution fick ta på sig rollen att leda inblandade departement och myndigheter, men inte klarade av det.
Medan utrikesminister Laila Freivalds på annandagens kväll gick på teater motarbetade hennes egen konsulära UD-enhet aktivt med stor kraft en svensk räddningsinsats. Två höga UD-tjänstemän ringde då Räddningsverket för att verkligen försäkra sig om att verket INTE satte igång en operation för att rädda svenskarna i Thailand. Detta fick nämligen enligt det konsulära protokollet inte ske utan inbjudan från de thailändska myndigheterna.
Över huvud taget bollades katastrofhanteringen under dessa första dygn fram och tillbaka som en het potatis mellan departement och myndigheter. Viktig information fastnade på halva vägen, ofta på grund av ett stelbent protokoll. Flera ministrar och höga tjänstemän fanns inte på plats och nöjde sig med att kommunicera per mobiltelefon.
Allra hårdast är personkritiken mot Freivalds kabinettssekreterare Hans Dahlgren, och chefen för UD:s konsulära enhet Jan Nordlander.
Nordlander hävdade inför andra inblandade att "Man ringer inte ministern om det inte är en krigssituation".
Hans Dahlgren kontaktade inte Laila Freivalds på hela det första dygnet, konstaterar Johan Hirschfeldt.
-Samtidigt hävdar han att han inte ansåg sig själv ha något operativt ansvar.
De första 4-5 dagarna kollapsade registreringen av de saknade. Flera personer som senare visade sig ha omkommit uppgavs felaktigt vara välbehållna.
-Vissa samtal från de drabbade innehöll mycket kvalificerad information, som namn på tiotals överlevande, men inom regeringskansliet verkar telefonanstormningen mer ha setts som ett logistikproblem än som en viktig informationskanal, konstaterar kommissionsledamoten Gunnel Gustafsson.
Också vårdminister Ylva Johansson och hennes statssekreterare Mikael Sjöberg kritiseras för sin passivitet.
Den hårda kritiken tvingade statsminister Göran Persson att på eftermiddagen kalla till presskonferens. Där meddelade han att det inte är aktuellt med några avsättningar.
- Att det skulle lindra nöden och lidandet hos enskilda personer att ge någon i regeringskansliet sparken tror jag inte på, sade Persson.
För att undvika ett liknande kaos i en framtida katastrofsituation krävs enligt kommissionen en krisledningscentral med eget mandat att starta räddningsinsatser.
-Det ska räcka med ett snabbt godkännande från statsministern eller annan ansvarig minister, fastslår Johan Hirschfeldt.
Hittills har dock regeringen envist vägrat inrätta en så pass självständig krisenhet. Och i går stod det klart att statsministern fortfarande motsätter sig detta. Persson nöjde sig med att försäkra att regeringen kommer att "rätta till vissa saker som framförs i rapporten".
Regeringen argument mot en självständig krisledning är att den skulle innebära en konstitutionellt omöjlig inskränkning i myndigheternas självbestämmande.
Detta argument underkänns dock av katastrofkommissionen:
- Den krisledningscentral vi förespråkar kräver ingen ändring av grundlagen, det räcker med några smärre lagändringar inom ramen för nuvarande regeringsform, framhåller Johan Hirschfeldt.