– Risken är uppenbar för att patienterna kanske inte får en smärtfri död, säger neurokirurgen Bo-Michael Bellander på neurointensiven, Niva, på Karolinska universitetssjukhuset.
På ytan råder ett behärskat lugn på kliniken, men i själva verket har rutiner för smärtlindring förändrats ordentligt över en enda natt. Många av de svårast sjuka, de som ligger för döden, får numera ofta mindre ångestdämpande läkemedel och smärtstillande morfin än tidigare.
– Vi ger lägre doser med kortare intervall till döende patienter. I stället för att till exempel ge 5 milligram morfin intravenöst varje timme drar vi nu ner dosen till 3 milligram med tätare intervall för att undvika en för hög morfinkoncentration i blodet hos patienten. Sköterskorna är rädda för att patienterna ska avlida i direkt anslutning till en smärtlindrande injektion. Det går inte att utesluta att de inte har ont, säger Birgitta Ohlgren, chefssjuksköterska på avdelningen.
De ständigt fullbelagda vårdsalarna upptas av svårt hjärnskadade från fallolyckor, trafikolyckor och misshandel, flertalet är förhållandevis unga, 40–65 år.
Men döden är närvarande i rummen, nästan var tionde patient dör av de cirka 500 årligen inlagda.
Det har gått snart sju månader sedan en överläkare hämtades av polis på barnintensiven på Astrid Lindgrens sjukhus och häktades misstänkt för att ha överdoserat narkosläkemedlet tiopental på ett för tidigt fött, svårt sjukt barn. Läkaren är misstänkt för dråp, men inget åtal har väckts.
Fokus i rättsfallet har enligt Bo-Michael Bellander främst varit serumkoncentrationen, ansamlingen av ämnen i blodet. Men eftersom det är omöjligt att ta blodserumprover regelbundet ger Niva ”för säkerhets skull” lägre doser. Dessutom är serumnivåerna beroende av till exempel graden av tillvänjning till det aktuella preparatet.
– Plötsligt har det blivit oklart vilka nivåer man kan ge till döende. Sjukvården har utvecklat en legal, etisk, medicinsk och moralisk metod för att ge smärtstillande. Plötsligt signalerar rättssamhället att ”den här dosen är dödlig”, att det kanske handlar om mord eller dråp, säger Bo-Michael Bellander.
– Hitintills har det bara varit patientens välbefinnande som varit i centrum. Nu finns en oro för att ge höga doser även om de kan vara medicinskt motiverande.
På avdelningen märks ett tydligt ”före” och ett ”efter” Astrid Lindgren-fallet. Oroliga anhöriga frågar om doserna som ges. ”Före” var det naturligt för Bo-Michael Bellander att följa gällande praxis och riktlinjer och utgå från välbefinnandet hos patienten genom att bedöma puls, blodtryck och pupiller. Med andra ord, en döende patient ska ha det så bra som möjligt och aldrig ha ont.
– Om en döende patient skulle dö av preparatet må det vara hänt. Syftet är hela tiden att lindra, inte avsluta, säger Bellander.
Även på andra håll i landet har fallet inverkat på intensivvården. På intensivvårdsavdelningen vid Lunds universitetssjukhus menar Johan Persson, medicinsk enhetschef, att lägre doser ofta ges.
– Vi ger upprepade små doser av smärtstillande och lugnande läkemedel. Målet är fortfarande att ge god lindring av smärta och oro, säger Johan Persson.
Erik Houltz, verksamhetschef inom anestesi/operation/intensivvård på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, tror mest på en psykologisk effekt, vilket gett en allmän försiktighet inför smärtlindring på avdelningen.
Torbjörn Karlsson, verksamhetschef på intensiven på Akademiska sjukhuset i Uppsala, anser att fallet dels skapat oro i den egna personalgruppen, dels fått återverkningar för hela läkarkollegiet:
– Vi riskerar att få konsekvenser där patienterna inte får adekvat smärtlindring, säger han.
Även barnsjukvården har påverkats. Många läkare talar om att det finns en rädsla att göra fel, mer noggrann journalföring görs. På neonatalavdelningen, för vård av nyfödda, på Karolinska vittnar flera om att arbetet förändrats. Det har blivit besvärligare för läkare att ta svåra beslut, mer diskussioner före varje steg i vårdprocessen, ett överdrivet dokumenterande i journaler och chefsläkare som allt oftare kopplas in.