Tre barn som opererades för hjärtproblem brännskadades under ingreppen. Nyrenoverade lampor tros vara orsaken och tillverkarna råder nu sjukhuset att inte använda maximal ljusstyrka.
Incidenterna inträffade under juli och augusti på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Tre barn, samtliga under ett år, genomgick långa operationer till följd av hjärtproblem.
Då operationslakanen avtäcktes fann personalen att patienterna brännskadats. De första två drabbades, enligt en Lex Maria-anmälan, av ”ilsken hudrodnad kring operationssåret”.
Den tredje bebisen opererades i nära tolv timmar. Då hade lamporna bränt så starkt att brännskadorna kallades ”utbredda” och graderades till nivå två alternativt nivå tre.
- Efter en renovering av operationslamporna fick de starkare ljus än vad de haft tidigare. Nu har vi satt in ljusreglerare som vi rekommenderar ska ställas in på 70 procents intensitet, säger Ulla Nathorst Westfelt, verksamhetschef på avdelningen för barnnarkos.
Hon förklarar det inträffade med att hjärtopererade barn ofta har försämrad hudgenomblödning, tunn hud samt att operationerna var långa.
I Lex Maria-anmälan skriver sjukhuset att det sista barnet behandlas med upprepade omläggningar och eventuellt hudtransplantationer. Sistnämnda tror Nathorst Westfelt inte blir nödvändigt.
- Det har inte varit aktuellt ännu. Barnen mår bra. Och föräldrarna är förstås informerade.
Efter incidenterna har lampornas ljusstyrka alltså, efter råd från tillverkaren, reglerats. Sedan dess har inga nya skador rapporterats. En händelseanalys har påbörjats, fler åtgärder är inte planerade. Sjukhuset ämnar i nu läget inte informera andra vårdinrättningar om det inträffade.
Nordic Medical Supply som levererar lamporna bekräftar att man känner till incidenterna. Företaget vill dock inte uttala sig under sjukhusets pågående utredning.