Tidigt en lördagsmorgon förra året började mannen, som var drygt 50 år, må dåligt med magont och värk som strålade ut i ryggen.
Han bad sin familj ringa efter ambulans, men enligt den anmälan som gjorts fick de anhöriga veta att någon ambulans inte skulle skickas. Mannen uppmanades istället att promenera till akuten.
För att komma dit tvingades mannen, trots svåra smärtor, bland annat gå uppför en backe och en trappa med 48 trappsteg.
Inne på akuten berättade mannen att han var orolig för att det kunde vara ett sprucket aortabråck som orsakade smärtorna. Av anmälan framgår att någon närstående nyligen avlidit av detta. Trots det lämnades mannen, enligt anmälan, utan åtgärd i sex timmar.
Till sist fick han hjärtstillestånd och fördes akut till operation, men då hade aortan spruckit. Operationen tog flera timmar och mannen avled.
– Vi utreder ärendet. Vi har lämnat över det till specialistläkare som är knutna till oss. De ska bedöma om han fått vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi har också inhämtat synpunkter från vårdgivarna, säger Pia Oscarsson som handlägger ärendet på Socialstyrelsen, till DN.se.
Mannens anhöriga skriver i sin anmälan att han hade haft stor chans att överleva med hjälp av ambulanstransport och omedelbar röntgen. De anser inte heller att de fått någon förklaring på varför ambulans inte skickades.
Det här är bara ett av de 15 fall som Socialstyrelsen just nu granskar.
Men det kommer att dröja innan utredningen ger de anhöriga något svar. När specialistläkarnas utlåtande kommit in ska till exempel alla vårdgivare på nytt få chans att yttra sig.
– Det är bra att vi arbetar på det här sättet så att alla synpunkter kommer in, men dessvärre innebär det att ärendena tar lång tid att handlägga, säger Pia Oscarsson.
DN.se har tidigare i år berättat om 23-årige Emil Linnell i Stockholm som förgäves ringde efter ambulans på grund av andningssvårigheter. Flera gånger under samtalen med SOS svimmade han. Trots det skickades ingen ambulans.
Morgonen därpå hittades Emil Linnell död i sin lägenhet och obduktionen visade att han avlidit av sprucken mjälte.
Händelsen har polisanmälts av hans anhöriga och en förundersökning har inletts. SOS Alarm har lex Maria-anmält händelsen och den ansvarige sjuksköterskan har fått sluta.
Men i veckan blev det känt att Socialstyrelsens region sydväst nu anser att man behöver ta ett samlat grepp om de ärenden som handläggs där. Enligt anmälningarna som har kommit in har patienterna tagit skada av att de antingen fått vänta eller till och med nekats ambulans.
– Vi vill ha en snabb redogörelse från SOS Alarm om hur de ser på dessa fall, säger Maria Carlund, inspektör vid Socialstyrelsen region sydväst till DN.se.
På Socialstyrelsen region öst, som sitter i Stockholm, ser man i nuläget inte behovet av en samlad bedömning i de ärenden som de handlägger.
– I dag ser vi inte det, men det kan bero på att vi jobbar intensivt med de enskilda ärenden som ligger hos oss. Men vi har inte sett någon drastisk ökning i antalet anmälningar, säger Pia Oscarsson.
Maria Carlund säger att det naturligtvis är en väldigt svår uppgift att bedöma sjuka människors tillstånd, särskilt över telefon. Men hon menar att det är viktigt att sjukvården lär av sina misstag och kvalitetssäkrar.
Därför tycker hon att det är bra att alla ärenden numera kommer till Socialstyrelsen. Tidigare gick en del fall till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
I slutet av maj kommer SOS Alarms svar till Socialstyrelsen region sydväst.
– Det viktiga är att SOS Alarm själva har koll på om brister i bedömningar är ett utbrett problem inom deras verksamhet. Vi utreder och granskar hur SOS Alarm kvalitetssäkrar de bedömningar som görs. Socialstyrelsen vill försäkra sig om att arbetet med att säkra kvaliteten vid bedömningssituationer är tillräcklig, säger Maria Carlund.