Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna rapporterar vårdmisstag snabbt – och det kan ha räddat liv. Deras patientsäkerhetsarbete får beröm av Socialstyrelsen.
En fredagsförmiddag, oktober 2009. Misstaget kunde ha dödat den fyra månader gamla flickan. Hon skulle få smärtlindring efter en operation, men milliliter och milligram råkade förväxlas och olyckan var nära. Dosen som barnet var på väg att få var tio gånger för hög – en direkt livsfara.
I sista sekund uppmärksammade föräldrarna risken och flickan klarade sig utan skador. Risken fanns däremot att andra sjukhus begick samma misstag och barnets vårdgivare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, anmälde händelsen snabbt.
– Tillverkarna av medlet skickade ut information och övriga Sverige fick reda på risken. Här begick vi ett fel och det kan andra också göra. Det är jätteviktigt att det här kom ut snabbt till alla and-ra, säger Barbro Fridén, divisionschef på Astrid Lindgrens barnsjukhus.
Socialstyrelsen ger verksamheten beröm för att med tempo göra lex Maria-anmälningar och därmed sprida kunskap till andra vårdgivare.
Astrid Lindgrens barnsjukhus har tidigare kritiserats för att ha många anmälningar på sitt samvete, men mängden behöver nödvändigtvis inte betyda att de ger dålig vård.
Tvärtom kan det visa på en öppenhet att informera om allvarliga händelser.
– Ska vi nå någonstans i patientsäkerhetsarbetet måste vi tordas granska de misstag som begås. Om man inte tittar på problemen kan man inte sätta in åtgärder. Misstag begås tyvärr emellanåt, men man ska inte upprepa dem, säger Barbro Fridén.
Hon betonar att det ska ske snabbt eftersom minnesbilderna annars kan förändras.
– Ska man få reda på vad som verkligen hände, så måste det ske snabbt – annars glömmer folk.