Läs om hur sjukvården i USA fungerar, varför Obama vill ha en reform och vad tvisten gäller.
Till skillnad från de flesta andra i-länder har USA inte något allmänt system för medborgarnas tillgång till sjukvård. I stället är amerikanerna i regel hänvisade till privata sjukförsäkringar. De flesta har en försäkring via sin arbetsgivare. Andra tecknar individuella försäkringar.
Samtidigt finns offentligt finansierad sjukvård. Personer över 65 år kan ansluta sig till programmet Medicare. Föräldrar med låga inkomster, barn, gravida och personer med vissa funktionshinder kan välja Medicaid.
Två huvudproblem
Det finns två huvudproblem med det amerikanska sjukvårdssystemet:
- Miljontals människor är helt oförsäkrade.
- Kostnaderna skenar.
Runt 46 miljoner amerikaner beräknas helt sakna sjukförsäkring. Dessutom anses ungefär 25 miljoner vara underförsäkrade, dvs inte ha tillräckligt bra skydd för att täcka deras behov.
Arbetsgivarnas kostnader för sjukförsäkringar har stigit fyra gånger snabbare än lönerna. Andelen anställda som måste egenfinansiera sin vård med mer än 1.000 dollar per år har ökat från 1 till 18 procent under 2000-talet. De stigande kostnaderna ökar trycket på Medicare och Medicaid. Kostnaderna för de två regeringsprogrammen kommer att stiga från 4 till 19 procent av USA:s BNP de närmaste decennierna om inget görs. Totalt spenderar USA över 16 procent av sin BNP på sjukvård, viket är dubbelt så mycket som i Sverige och övriga OECD.
Obamas vallöfte modifierades
Barack Obama har lika lite som någon annan president föreslagit en allmän sjukförsäkring av europeiskt snitt. Men i valrörelsen lovade han att skapa ett nationellt sjukförsäkringsprogram för alla som inte försäkrats av sina arbetsgivare. Det skulle betalas dels med avgifter från arbetsgivare som inte har egna försäkringslösningar, dels genom att åter höja de skatter för rika som sänkts under Bush-åren.
Väl i Vita huset har Obama backat en aning och är inte längre lika specifik. Reformen måste klubbas av kongressen, och presidenten vill inte hamna i samma kongressfiasko som företrädaren Bill Clinton. Därför har han i stället slagit fast tre principer som måste gälla och överlåtit detaljutformningen åt kongressen. Principerna är att reformen måste sänka kostnaderna, garantera att alla amerikaner har frihet att välja sin egen sjukförsäkringsplan och garantera att alla amerikaner har tillgång till god sjukvård som de har råd med.
Finansieringen ett stridsäpple
Flera kongressutskottarbetar med förslag till en reform. Stötestenen är finansieringen. Skattehöjningar på 1-5 procent för amerikaner som tjänar över 350.000 dollar om året har föreslagits. Men det skulle inte räcka. Obama kan få svårt att hålla vallöftet att inkomstskatten bara ska höjas för en begränsad grupp höginkomsttagare.
Barack Obama har begärt att kongressen ska lägga fram ett färdigt lagpaket i oktober. Oenigheten om var pengarna ska tas kan spräcka den tidtabellen.
Det finns dessutom starka intressen för att bevara sakernas tillstånd. Även om 46 miljoner saknar sjukförsäkring är det betydligt fler som har ett bra skydd, ofta med bättre förmåner än i Sverige.