Experimentet gav de sex försökspersonerna häftiga och livshotande biverkningar. Nu slår nederländska forskare fast att viktig information saknades på det brittiska sjukhuset när en ny medicin skulle testas på människor för första gången.
Amerikanska Parexel, som skötte experimentet, och det tyska läkemedelsbolaget Te Genero begick inga formella fel, kom det brittiska läkemedelsverket MHRA fram till i sin utredning. Men nu konstaterar nederländska forskare i en rapport som publiceras i medicintidskriften Lancet att de ödesdigra följderna av testet hade kunnat undvikas om bara ett antal säkerhetsrutiner hade följts.
Åtta personer deltog i experimentet som inleddes i mars på Northwick Park-sjukhuset i London. Bara de två som inte fick det nya preparatet TGN1412, en så kallad monoklonal antikropp, klarade sig utan häftiga reaktioner. Biverkningarna kom bara efter ett par minuter.
De sex försökspersonerna var mycket illa däran i flera veckor. Deras huvuden svällde till tre gånger sin normala storlek. Därav kom tragedin att kallas Elefantmannen-olyckan. Den försöksperson som fick de svåraste symtomen tvingas i dag leva utan fingrar och tår, och hans framtida hälsostatuts är oviss, rapporterar BBC.
När Te Genero ansökte om att få genomföra testerna bedyrade bolaget att substansen binder till exakt samma strukturer i människokroppen som den gjort på apor i tidigare försök. Men företaget bifogade inga detaljer och det visar sig nu i efterhand att uppgiften inte stämde.
Inte heller fanns någon information om hur TGN1412 skulle kunna påverka celler i det mänskliga immunförsvaret jämfört med hos en apa.
Det var dessutom fel att godkänna försöket på så många som sex personer samtidigt, anser forskarna.
En person hade räckt i ett första skede, och den personen hade med fördel kunnat vara någon med just så nedsatt immunförsvar som medicinen var tänkt att användas till. Då hade överreaktionen kanske inte uppstått.
MHRA frikände i sin utredning både sig själv och de två företagen. Inga formella fel hade begåtts, hette det.
Produkten TGN1412 var tänkt att bli en medicin mot ms, reumatism och cancerformen kronisk B-cellsleukemi.