Ytterligare ett fall av feldosering av medicin till ett litet barn har inträffat vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. En nyfödd bebis fick en för stor dos antibiotika när den överfördes från behandling på Ecmo-enheten till barnintensiven. Händelsen har Lex Maria-anmälts.
Det var när den nyfödda bebisen flyttades över till barnintensiven vid Astrid Lindgrens barnsjukhus efter att ha behandlats i hjärt-lungmaskin vid Ecmo-enheten i drygt en vecka, som feldoseringen inträffade.
Under behandlingen på Ecmo-avdelning behandlades barnet med den starka antibiotikan Vancomycin i dropp. Vid överföringen till den nya avdelningen delades medicineringen upp i tre tillfällen i stället för att som fram till dess ha tillförts barnet kontinuerligt.
– Det går inte att skylla på problem med datasystemet i detta fall. Det blev helt enkelt fel vid uträkningen, säger Peter Radell, verksamhetschef vid barnintensiven på Astrid Lindgrens sjukhus.
När doseringen skrevs in i datasystemet blev det en nolla för mycket – i stället för 3 gånger 35 milligram blev dosen 3 x 350 milligram. Den höga doseringen ifrågasattes av den tjänstgörande sjuksköterskan men den ansvarige läkaren höll fast vid den föreskrivna dosen.
Först när en andra sjuksköterska ifrågasatte den höga dosen avbröts medicineringen. Då hade barnet fått i sig uppskattningsvis 300 milligram.
– Vancomycin är ett potent läkemedel och kan påverka njurarna. En feldosering kan få allvarliga konsekvenser, säger Peter Radell.
Omständigheterna pekar på att misstaget kan bero på stress, menar Peter Radell.
– Det var en något stressad situation för den berörde läkaren när han skulle konvertera dosen. Det kan vara förklaringen till att man räknade fel, säger Peter Radell.
När felet upptäcktes avbröts behandlingen omedelbart och läkarna satte in alla tillgängliga resurser för att kontrollera barnets tillstånd.
– Vi följde upp händelsen och barnet mycket noggrant och kan konstatera att barnet inte fick några skador. Men vi tyckte att det var så pass allvarligt att vi därför gör en anmälan, säger Peter Randell.