Tre gånger ringde Emil Linnell 112 den 30 januari i år utan att få en ambulans skickad till sig trots att han bönade och bad.
SOS-sköterskan som tog samtalet bedömde att det handlade om en panikångestattack, bland annat på grund av att Emil sade att han hade tagit värktabletter.
Det visade sig felaktigt.
Emil Linnell dog den morgonen på grund av brusten mjälte - antagligen på grund av körtelfeber.
- Jag vore en idiot om jag sade att det inte har blivit ett fel. Han är ju död, säger 52-åringens advokat Björn Hurtig.
Under tisdagen, den andra dagen av rättegången där den 52-årige manlige sjuksköterskan står åtalad misstänkt för grovt vållande till annans död, fokuserade försvaret istället mest på vem som hade ansvaret för patienten Emil Linnell?
Försvarsadvokat Björn Hurtig pekade på att den operatör som tog emot det första samtalet av Emil kanske borde ha skickat en ambulans redan då.
En annan sköterska och en jourläkare är andra som kan ha ett ansvar, menar Hurtig.
Den åtalade 52-åringen ringde upp jourläkaren efter att ha pratat med Emil, och bad denne försöka nå patienten för att göra en bedömning.
Jourläkaren ringde tre gånger utan att få svar.
Han ringde sedan tillbaka till SOS Alarm, varpå den andra sjuksköterskan - 52-åringens kollega - svarade och noterade i loggen att jourläkaren inte hade fått tag i patienten.
Björm Hurtig menar att sköterskan borde ha antingen ringt en ambulans eller lämnat informationen vidare till 52-åringen.
Åklagaren Gunnar Fjaestad menar däremot att 52-åringen själv borde ha kollat i loggen för att se hur det hade gått med patienten, som han fortfarande hade ansvaret för.
Omöjligt, menade Hurtig, eftersom 52-åringen satt fullt upptagen med nya inringda 112-samtal.
- Om jag hade fått beskedet av jourläkaren att han inte hade fått svar så hade jag skickat en ambulans, det är så man gör om ingen svarar, sade 52-åringen i rättssalen på tisdagen.
Trots förhör med tre personer som jobbar med patientsäkerhet inom SOS Alarm var det på tisdagen svårt att klarlägga vem som faktiskt hade ansvaret för Emil vid olika tidpunkter.
Ett av vittnena hade till och med varit med och skrivit förhållningsreglerna för medarbetarna, men kunde ändå inte förklara vad som gällde.
Att dessa oklarheter i organisationen lyfts fram är bra, säger Emil Linnells mamma Eva.
- Det är bra att det visas att det finns brister hos SOS Alarm. Han har gjort fel och ska ha ett straff. Men jag vet att utbildningen till SOS Alarm har brister, att den är undermålig, säger Eva Linnell Vassilakis.
Hon säger att 52-åringen självklart har gjort fel, men att han inte heller borde ha suttit på den stolen från första början.
- Han kör sin besserwisser-stil - "jag kan, jag vet, jag har gått en utbildning" - men jag tycker synd om honom. Att ingen har sagt till honom att han inte ska vara där.
Han saknar empatiförmåga och ska inte jobba med människor.
De tre vittnena från SOS Alarm var alla starkt kritiska till 52-åringens agerande och samtliga ansåg att han skulle ha skickat en ambulans tidigt.
- Om någon säger att "jag har svårt att andas" och någon annan då säger "det har du inte alls", då ser jag det som ett mästrande, sade ett av vittnena om hur Emils vädjanden bemöttes.
Tisdagens fjärde vittne - en överläkare - såg också en kraftig felbedömning. Men ville inte säga att det var 52-åringen som orsakade Emils död när advokat Björn Hurtig frågade om Emil hade överlevt om han hade kommit till ett sjukhus.
- Det finns en risk att han inte skulle ha överlevt, men chanserna skulle vara större, sade överläkaren.
- Men det går inte att säga säkert?, frågade Hurtig.
- Nej, det går inte.
Rättegången avslutas på onsdagen.