Hälften av Karolinska sjukhusets 50 lex Maria-anmälningar handlar om läkemedelshantering. Spädbarnet som var nära en dödlig dos smärtstillande är inte ensamt. "Många akutinläggningar är relaterade till läkemedel", säger Svante Baehrendtz, chefsläkare på Karolinska.
Varje år gör Karolinska sjukhuset ungefär 50 lex Maria-anmälningar till Socialstyrelsen. Ungefär hälften av dem är på något sätt relaterade till läkemedel.
På måndagen berättade DN om ett spädbarn som fick en tio gånger högre dos smärtstillande än normalt. En ST-läkare gjorde misstaget att försöka ordinera läkemedel på dropp i enheten milligram. Datasystemet uppfattade ordinationen i milliliter. Det innebar att bebisen fick en droppflaska Perfalgan på 60 milliliter som innehöll 600 milligram paracetamol i stället för 60 milligram, som var tanken. Föräldrarna tyckte att droppflaskan såg för stor ut för det lilla barnet, som därmed slapp överdoseras med risk för livhotande leverskador.
– Det här var ett handhavandefel. Man ska ordinera i antal tabletter eller i milliliter, säger Svante Baehrendtz.
Andra fel som förekommer i lex Maria-anmälningar är ordinationer av fel läkemedel, felaktiga kombinationer av läkemedel, felsatta kommatecken eller felräknad spädning.
– Vi jobbar på många plan för att få en säkrare läkemedelshantering. På Astrid Lindgrens barnsjukhus jobbar man särskilt ambitiöst, efter Socialstyrelsens tillsyn hösten 2008 på grund av flera incidenter. De har en rad olika förbättringsåtgärder. Men att en verksamhet rapporterar mycket kan också bero på att man är angelägen om att rätta till det som är fel, vilket är fallet med Astrid Lindgrens.
Kristina Elfström är specialistläkare inom barnmedicin och ombud för Läkarförbundet på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Hon anser att personalen, såväl läkare som sjuksköterskor, generellt sett är väldigt duktiga på läkemedel.
– Vi har så speciell miljö, eftersom vi måste räkna varje dos utifrån barnets vikt. Man måste vara skärpt och man måste ha tid för att göra det. Vår arbetsgivare är mån om arbetsmiljön, även om det inte alltid håller. Ibland är man ensam läkare på natten. Då går det inte ha både hängslen och livrem, säger Kristina Elfström.