En bebis på tre månader ordinerades tio gånger för hög dos smärtstillande efter en operation på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Föräldrarna upptäckte felet som hade kunnat skada barnet för livet. Nu har kliniken anmält händelsen till Socialstyrelsen, efter att liknande fel inträffat flera gånger.
Bebisen hade en förändring på ögat och vårdades efter en biopsi på Astrid Lindgrens sjukhus. För att lindra smärtorna efter operationen ordinerade en ST-läkare läkemedlet Perfalgan, som är en flytande form av paracetamol. Ordinationen var felskriven och i stället för 60 milligram, som läkaren tänkt, satte man upp en droppflaska med 60 milliliter, vilket är en tio gånger högre dos än normalt. 60 milliliter av läkemedlet Perfalgan innehåller 600 milligram paracetamol.
– Föräldrarna tyckte att flaskan såg stor ut för ett så litet barn, säger Peter Radell, verksamhetschef på barnanestesi- och intensivvårdsavdelningen på Astrid Lindgrens sjukhus.
– Det var tur.
Upptäckten gjorde att infusionen stoppades och bebisen slapp den höga dosen. Perfalgan kan i för höga doser, som i det här fallet, leda till mycket allvarliga och livshotande skador på levern.
Enligt lex Maria-anmälan är det inte första gången felet inträffar: ”Detta fel har inträffat flera gånger på kliniken och man måste fråga sig vad det är för systemfel som gör att det inträffar med jämna intervall.”
– Det här är andra gången, som jag känner till, som det händer med Perfalgan. Men när det inträffar allvarliga fel på doseringen av läkemedel så är det oftast ett sådant här fel. Om man ordinerar något milligram fel utgör det oftast ingen fara för patienten. Om man sätter kommatecken fel eller det saknas kommatecken blir det farligt. Nästan alla sådana problem är tiopotensfel, vi är människor, säger Peter Radell.
Ordinationen skrevs in i ett datasystem. Jämfört med handskrivna ordinationer har datorerna hjälpt till att minska doseringsfelen inom vården.
– Men vi hoppas att Socialstyrelsen sätter press på att datasystemen förbättras, så att de kan reagera på tiopotensfel och varna om man sätter en betydligt högre dos än normalt, säger Peter Radell.