I år avled en 91-årig patient. Trots sin höga ålder och en del tidigare medicinska problem som kärlkramp och reumatism bedömdes patientens tillstånd som ”tillfredsställande”. Men i februari föll patienten i sitt hem och ådrog sig en höftfraktur. 91-åringen blev därför inlagd för operation.

Eftersom den ordinarie personalen hade planeringsdagar fanns bara inhyrda sjuksköterskor på avdelningen. För flera av dem var det första gången de arbetade på ortopedkliniken och i efterhand har det kunnat konstateras att det varken finns journal- eller omvårdnadsanteckningar från de aktuella dagarna.

Patienten fick en höftprotes inopererad. Före operationen gavs dropp. Dagen efter blev patienten sämre, men vilka åtgärder som vidtogs finns inte noterade. Morgonen därpå hade 91-åringen en stor mörk avföring som kastades utan att någon bedömde om det rörde sig om en blodig avföring. Inte heller det finns i journalen. Kort därefter blev patienten blek, njurarna sviktade och det skrevs en remiss för att 91-åringen skulle flyttas till medicinkliniken. Patienten hann dock avlida innan det skedde.

Socialstyrelsen anser att det fanns flera allvarliga brister vid den tragiska händelsen. De anser att överbeläggningarna, den ovana personalen och arbetsbelastningen påverkade det som hände. De menar också att det innebar betydande patientsäkerhetsrisker även för andra patienter.

Dessutom konstaterar de att en snarlik händelse inträffade vid 2009 års planeringsdagar. Då avled en 89-årig patient. Den patienten halkade utanför sitt hem och bröt fotleden.

Även 89-åringen var tidigare drabbad av en del sjukdomar, men det medicinska tillståndet var nu ”tillfredsställande”. Operationen gick komplikationsfritt och efteråt skulle en gipsstövel sättas på.

Ett par dagar efter operationen drabbades patienten av mörka kräkningar men det kontrollerades aldrig om det förekom blod i kräkningarna.

Under natten blev patienten förvirrad, kräktes och hade diarréer. Man fick utföra en akut gastroskopi och svaret visade att patienten behövde flera sorters medicin samt blodtransfusion. Svaret lästes av dagsjuksköterskan som skrev in det för att kvällssköterskan skulle ge behandlingen.

Under kvällen fick en bemaningssjuksköterska som arbetat under dagen på en annan avdelning arbeta vidare på ortopedkliniken. Dagsjuksköterskan hade bråttom hem och hann inte invänta bemanningssjuksköterskan. Istället rapporterade hon över till en annan sjuksköterska som var nyutexaminerad.

Senare under kvällen hade bemanningssjuksköterskan och läkaren kontakt och så småningom fick 89-åringen läkemedel och blodtransfusion, men det framgår inte av journalen hur lång tid det tog. Flera patienter var under kvällen dåliga, bland annat 89-åringen som kräktes och hade diarré.

Morgonen därpå upptäcktes att 89-åringen inte mådde bra. Nattsjuksköterskan lämnade en ofullständig rapport och hade svårt att svara på frågor om patientens tillstånd. Dessutom visade det sig att ett par sjuksköterskor som skulle börja på morgonen var sjuka. Den nyutexaminerade sjuksköterskan bad då nattsjuksköterskan stanna kvar, men fick ett nekande svar. Däremot hjälpte en sköterska från grannavdelningen till.

89-åringens tillstånd blev snabbt sämre och bland annat fick en intensivvårdsgrupp tillkallas. Så småningom överfördes patienten till kirurgkliniken, men avled efter fyra timmar.

Även i det här fallet hade den ordinarie personalen planeringsdagar, därför var bemanningsföretaget inhyrt. Socialstyrelsen konstaterar att den ovana personalen, överbeläggningen som rådde samt den höga arbetsbelastningen innebar en stor risk inte bara för 89-åringen som avled utan också för övriga patienter. Det dröjde åtta månader innan sjukhuset gjorde en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

I båda fallen slår Socialstyrelsen fast att en rad fel begåtts. Bland annat konstateras att verksamhetschefen inte förvissat sig om att personalen hade tillräcklig kompetens. Inte heller journalföring eller hantering av remissvar fungerade.