Efter den 12:e patienten får läkarna på närakuten i Huddinge 100 kronor extra per patient de hinner med. Systemet är detsamma på alla närakuter i Stockholm, liksom på privata Caremas jourmottagning vid Gullmarsplan. Villkoren skiljer sig lite mellan mottagningarna, på vissa träder bonusen in efter 15:e patienten, på andra efter 16:e eller 18:e.
Leon Sylverberg, chef för närakuterna i Huddinge, har arbetat fram de här modellerna. Han är själv lite kluven.
– Systemet förutsätter att vårdens kvalitet bevaras. Annars är det jättefarligt.
Han följer arbetet på sina mottagningar och tittar på de enskilda läkarnas arbetsmönster. När han ser att någon tar väldigt korta besök i jakt på hundralapparna tar han upp det.
– Så får det inte gå till. Men det sker bara i enstaka fall. Jag tar en diskussion med dem som arbetar så. Hjälper inte det stänger jag av dem från verksamheten, det har också hänt. Vi vill inte ha läkare som förstör för oss.
Det har förekommit att läkare tagit emot över 60 patienter på ett åttatimmarspass.
Just den dagen DN talar med Leon Sylverberg ska han ta ett samtal med en läkare som på sina jourpass haft tre- och fyraminutersbesök med patienterna.
– Det är fel. Patienterna kommer ut och säger att de inte förstått vad doktorn sagt: ”Det gick så fort.”
Han konstaterar att frågan om bonus till läkarna är ett svårt, intressant och känsligt ämne. Det finns inga enkla svar, menar han.
– Jag tycker trots allt att ett bonussystem är bra. Med en fast ersättning finns risken att läkaren går på lite för låga varv. Så en extraersättning stimulerar faktiskt produktiviteten och minskar väntetiden.
Men då krävs, enligt Leon Sylverberg, ansvar från läkarnas sida.
– Och att ledningen följer arbetet väldigt noga och ser till att det inte spårar ur.
– Man kan ibland undra över hur människor förändras, att en hundralapp för folk som faktiskt tjänar rätt bra betyder så mycket.
Jourpassen är över huvud taget lönande för läkarna, eftersom de inte är schemalagda utan frivilliga och därmed ger bra extra betalt. Ett lördagspass på sju timmar på närakuten i Huddinge, med en timlön på 800 kronor, kan därmed ge cirka 9.000 kronor extra; 5.600 kronor i lön, och lågt räknat 30 patienter utöver de 12, vilket ger en bonus på 3.000 kronor.
– De här passen är oerhört populära. Jag tar tre, fyra pass i månaden, mer får man inte eftersom vi är ett gäng som delar på dem, berättar en distriktsläkare.
– Jobbar jag för fullt ett jourpass tar jag drygt 40 patienter på sju, åtta timmar. När man är erfaren kan man fatta snabba beslut, och skilja ut de fall som är riktigt sjuka.
På privata Carema, som driver flera vårdcentraler i Stockholmsområdet, har ledningen även infört en bonus för läkarna i det ordinarie arbetet på dagtid. Den som på en månad tar emot fler än 227 patienter får 100 kronor extra per besök därutöver. Det ger läkarna ett par tusen kronor. Villkoren ändrades nyligen, tidigare var kravet 179 patienter i månaden, och då kom många av läkarna upp i 10.000 kronor.
Chefen för Carema i Skogås, Eva Westerberg, tycker att systemet fungerar bra.
– Det stimulerar att ta de här patienterna som dyker upp extra, när man redan har fullt i sin tidsbok. Det är en liten morot.
En sjuksköterska som tidigare arbetade på den landstingsdrivna närakuten i Farsta, har två invändningar mot bonussystemet. Dels gynnar det enbart läkarna, vilket påverkar stämningen i arbetsgruppen. Dels tenderar besöken att gå för fort.
– Det var så utstuderat. De tider läkarna fick bonus tog de två tre patienter på en kvart, men när man inte fick bonusen tog de bara en patient.
– Ibland kunde atmosfären vara ganska irriterad. Naturligtvis blir det mer jobb för oss också, när vi ska ta prover på tre patienter i stället för på en. Men vi får ingen bonus.
– Och för patienterna är det stor skillnad på att prata med doktorn i fem minuter eller i en kvart. Många kände att de inte hann säga det de behövde. Många gånger kom de ut och var ledsna. De kände att de inte hade blivit sedda, säger sjuksköterskan som vill vara anonym.
Flera läkare som DN talat med betonar att jourmottagningarna är till för patienter med relativt vanliga besvär, som hosta, allergi, urinvägsinfektioner, bihåleinflammationer och ryggbesvär.
– Patienterna är införstådda med att det handlar om korta besök. Man ska bara prata om en sak. Kommer det någon med mer komplicerade besvär, som en depression, så ska de bokas om till en dagtid, eller skickas in akut, säger primärvårdsläkaren Pontus Järlund på Liljeholmens närakut.
– De här jourpassen är ett bra sätt att ta emot många patienter, så att man på dagtid kan ägna sig åt sådant som måste få ta tid. Jag uppfattar att verksamheten är populär bland patienterna.
Gunnar Berglund, distriktsläkare och vice ordförande i Läkarförbundets Stockholmsförening, är kritisk till systemet med att premiera de läkare som tar många besök.
– Prestationslön, eller ”pay for performance” som arbetsgivarna kallar det, är som jag ser det en felaktig väg. Den medicinska kvaliteten är mycket viktigare än antalet patienter. Men vårdvalet har drivit på den här utvecklingen, vårdcentralerna vill ha många korta besök för att få ekonomin att gå ihop.
– Chefen ska våga sätta en hög lön på de läkare som är duktiga. Men det handlar om mycket mer än att bara ta många patienter. Att hålla en hög medicinsk säkerhet. Och att ha ett bra bemötande mot både patienter och kollegerna på arbetsplatsen.