Semestertider och problem att få tag i rätt läkare bidrog till att ett spädbarn dog i samband med förlossningen på Karolinska universitetssjukhuset i juni 2008. Socialstyrelsen som utrett händelsen efter en Lex Maria-anmälan riktar dock ingen allvarlig kritik mot sjukhuset som lovat att skärpa sina rutiner.
Ingen enskild ur sjukvårdspersonalen kan ställas till ansvar för att ett barn dog i samband med förlossningen på KS i Solna förra sommaren. Dock anser Socialstyrelsen som utrett händelsen att flera brister under förlossningen sammantaget kan ha bidragit till att barnet dog och kräver att rutinerna ses över.
- Det var olyckligt att flera oerfarna läkare lämnades för sig själva, säger KS chefläkare Stefan Engqvist om händelsen.
Det var i december 2008 som den gravida kvinnan kom in till förlossningsavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset (KS) i Solna med värkar. När en barnmorska gör en första undersökning verkar barnet må bra. Kvinnan får en kall dryck och ombeds vänta. En och en halv timme senare görs en ny undersökning och då börjar barnets puls plötsligt att sjunka snabbt.
När barnmorskan inte längre kan höra pulsen tillkallar hon den enda läkaren som är på plats. Med hjälp av en ultraljudsapparat försöker läkaren, som är nyexaminerad och nyanställd sedan tre dagar, hitta barnet. Dock utan att lyckas. Nästa läkare, en vikarierande underläkare, som tillkallas lyckas inte heller hitta fostret med maskinen.
Först då bestämmer man sig för att tillkalla en erfaren specialistläkare. Som inte är på plats och inte svarar i telefon. Slutligen får man tag i ytterligare en läkare som slår fast att ultraljudsapparaten är trasig. Med en ny maskin upptäcks att något är fel med barnets hjärta.
Med stöd av specialistläkaren som nu anlänt beslutas om ett akut kejsarsnitt. 40 minuter efter att barnmorskan inledde den andra undersökningen föds barnet som är livlöst. Upplivningsförsöken misslyckas.
Enligt en Lex-Maria anmälan som chefläkaren upprättat efter händelsen bidrog en rad brister till händelsens utgång.
- De läkare som fanns på plats hade inte kompetens och erfarenhet att ta hand om de problem som uppstod.
- Specialistläkaren svarade inte i telefon
- Den ultraljudsapparat som först användes var gammal och undermålig, något som var allmänt känt på avdelningen.
Förutom att åtgärda dessa problem skriver chefläkaren att vissa rutiner måste förbättras för att förhindra liknande olyckor i framtiden.
- De bristerna har vi åtgärdat på den kliniken, säger Stefan Engqvist.
Att det var semestertider när kvinnan kom in till sjukhuset enligt Stefan Engqvist klart bidragit.
- Det är ett ständigt problem med att hitta kompetent personal under semestern.
Får man sämre vård vid en förlossning på sommaren?
- Nej. Efter att ha varit på KS i fem år nu kan jag väl inte säga att det i genomsnitt sker mer misstag på sommaren.
Att de oerfarna läkarna lämnades ensamma ses enligt Stefan Engqvist mer som ett undantag som bekräftar regeln.
- De har varit en del uppståndelse kring de fall där det varit svårt att få tag i läkare och det beror på att det händer så sällan. Vi har en kultur inom läkarskrået att ställa upp för oerfarna kollegor eftersom vi av erfarenhet vet att de behöver stöd, säger Stefan Engqvist.