Vårdval Stockholm pressar många vårdcentralers ekonomi. Till skillnad från för ett par år sedan tjänar vårdcentralerna i dag mest pengar på läkarbesöken. För att få verksamheten att gå runt, och helst bli lönsam, gäller det att få in så många patienter till doktorn som möjligt. Och ju snabbare besöket går, desto större marginaler.
Ersättningen per läkarbesök ligger på 485 kronor. Summan är densamma oavsett hur sjuk patienten är. Det betyder att patienter med förhållandevis lindriga åkommor, som förkylningar, urinvägsinfektion och allergi, är vinstgivande för vårdcentralerna. Dessa besök går fort och kostar inte mycket i provtagningar.
En svårt sjuk patient däremot som behöver både längre samtal med doktorn och dyra medicinska undersökningar kostar mer än vad ersättningen ger. Dessa besök blir en ”förlustaffär”.
– Är du multisjuk är du inte lönsam. Men det är sådana patienter vi har, säger Elisabet Svensson, verksamhetschef på Vårby vårdcentral söder om Stockholm.
För att öka lönsamheten har många vårdmottagningar gjort det lätt att träffa en doktor, bland annat med drop in-tider på förmiddagarna. Och även lindrigt sjuka patienter uppmanas att söka vård. Något som patienterna upplever som positivt men som driver på en onödig vårdkonsumtion, enligt flera läkare som DN talat med.
Många är de läkare som i samtal med DN vittnar om hur ersättningssystemet i Vårdval Stockholm kommit att styra arbetet på vårdcentralerna.
– Vi är tvingade att titta på allt som rör sig och kommer i vår väg. Man går back om man inte lär sig de här ekonomiska spelreglerna, säger en distriktsläkare söder om stan.
En nyutbildad manlig läkare som arbetat på flera nystartade privata vårdcentraler skriver i ett mejl till DN att han har sett ”högst diskutabla metoder för att få ekonomin att gå ihop”. ”Via telefonrådgivningen/bokningen på mottagningen tar man inte allt.” ”Förkylningar, lättare huvudvärk och t.o.m. träningsvärk är några diagnoser/symptom som prioriteras”. ”Inga labresultat eller svar på röntgenundersökningar ges via telefon eller brev, utan i stället bokas en ny läkartid. Allt för att få upp kvoten besök.”
Och i stället för att en svårt sjuk patient får god tid på sig hos doktorn bokas han eller hon om två tre gånger, så att vårdcentralen inte ska gå med förlust.
En kvinnlig ST-läkare i allmänmedicin på en vårdcentral norr om stan har reagerat på att landstingspolitikerna lovordar tillgängligheten, som om det skulle vara detsamma som kvalitet.
I ett brev till landstingsrådet Filippa Reinfeldt (m) skriver hon att ”… många, främst privata aktörer, helst vill ha så friska patienter som möjligt och gärna undviker de sjukaste och mest kostsamma patienterna”.
Läkaren framhåller att detta inte beror på ”giriga doktorer” utan på det system som politikerna skapat.
En annan konsekvens av dagens modell, enligt läkaren, är att det dras ”kraftigt ned på provtagning” eftersom vårdcentralerna nu själva ska stå för dessa kostnader. ”Jag är inte för överdriven provtagning men vi får inte riskera patientsäkerheten.”
Ett sätt att motivera läkarna att ta fler patienter är att införa en bonus, något som DN berättade om i onsdagens tidning. En jourmottagning som infört ett bonussystem är privata Carema på Gullmarsplan. Under jourtider får läkarna 100 kronor extra per patient efter den 15:e patienten.
– Vi har anpassat oss efter det ekonomiska systemet i Vårdvalet. Vi arbetar hårt på att öka tillgängligheten, säger Peter Hultström, chef för Carema på Gullmarsplan.
Han konstaterar att det finns en viss risk för att den snabba genomströmningen påverkar kvaliteten i vården.
– Självklart kan följderna bli sådana, men än har jag inte sett några sådana effekter. Jag vågar påstå att vi lyckas hålla både en hög tillgänglighet och en hög patientsäkerhet.
Systemet med Vårdval Stockholm slår olika i olika delar av länet. I norra delarna, med fler högutbildade och friska patienter, är det lättare att få en god ekonomi på verksamheten än söder om staden där befolkningen generellt är fattigare och sjukare. Något som Elisabet Svensson, verksamhetschef på Vårby vårdcentral, är väl medveten om.
– Tidigare fick vi mer pengar än vårdcentraler i välbärgade områden. Nu ska vi klara oss på samma resurser.
Patienterna i Elisabet Svenssons område kommer från världens alla hörn, många har en psykiatrisk diagnos i kombination med fysiska sjukdomar som diabetes, astma och hjärt- kärlsjukdomar. För att få ekonomi på en sådan behandling skulle det alltså krävas att patienten gick ut genom dörren och kom tillbaka flera gånger.
– Det skulle mina patienter inte ha råd med det. Jag vill inte arbeta så, jag tycker att det är oetiskt.
Vårby vårdcentral har mycket svårt att få budgeten att gå ihop, trots att man minskat personalstyrkan. Ett sätt att bättra på ekonomin har varit att just införa en öppen infektionsmottagning på förmiddagarna.
– Dit får patienten komma om den hostat en gång. Många av dem behöver egentligen inte träffa en doktor. Men patienterna har varit nöjda.
– Det här gör vi för att få resurser att ta hand om de svårt sjuka människorna. Man kan bara konstatera att antalet onödiga besök har ökat, så är det i hela primärvården.
Elisabet Svensson berättar också, liksom andra läkare som DN talat med, att det förekommer uppgifter om att nya privata vårdcentraler vänligt men bestämt avvisar multisjuka patienter.
– Detta är svårt att bevisa. Men dagens system kan ge en sådan
selektion av patienter.
Elisabet Svensson är positiv till själva Vårdvalsreformen, att patienterna fritt får välja till vilken doktor de ska gå, men hon menar att ersättningen måste göras om, så att det även blir lönsamt att vårda de svårt sjuka.
I landstinget pågår nu en översyn av ersättningssystemet. I uppdraget ingår att ta fram en modell som just tar hänsyn till patienternas diagnos, liksom deras socioekonomiska ställning. Den nya modellen ska gälla från den 1 januari 2011.
Dagens Nyheter granskar Vårdval Stockholm i en serie artiklar. Hur tycker du att vården i Stockholm fungerar? Diskutera här.