Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.
Mitt DN - skapa ditt nyhetsflöde Mina nyhetsbrev Ämnen jag följer Sparade artiklar Kunderbjudanden Kundservice och prenumeration Logga ut
Du följer nu ämnet: STOCKHOLMS STAD (sparas i Mitt DN)
STHLM

Forskare: ­Värdebaserad vård är en marknadsanpassning

Förespråkarna är inte tydliga med vad värdebaserad vård handlar om, anser forskaren Jesper Meijling i en rapport som på måndagen släpptes av tankesmedjan Arena idé. Den omtvistade styrmodellen som har införts på Karolinska är en marknadsanpassning av vården, enligt honom. – Modellen utmanar den svenska sjukvårdsmodellens grunder och beprövad sjukvårdsorganisation över huvud taget.

Beteckningen ”värdebaserad vård” beskriver inte syftet med modellen – att marknadsanpassa vården för att kunna få in fler privata aktörer. Ett bättre namn vore ”diagnosbaserad konkurrens”, skriver Jesper Meijling i en ny rapport utgiven av den vänsterorienterade tankesmedjan Arena idé.

Meijling forskar om marknadsorganisering ur ett idéhistoriskt och rumsligt perspektiv, vid Kungliga tekniska högskolan, KTH.

Värdebaserad vård marknadsförs av konsultbolaget Boston Consulting Group, BCG, i samarbete med amerikanska ekonomen Michael Porter, som 2006 publicerade en skrift om en ny konkurrensmodell på amerikanska sjukvårdsmarknaden. Olika vårdgivare skulle konkurrera med resultatet av behandlingen av olika diagnoser, relaterat till kostnaden. Den amerikanska sjukvården är fragmentiserad med många vårdgivare och grundstrukturer för att mäta och jämföra ekonomi och vårdresultat har saknats. Lösningen skulle vara att omorganisera för att optimera mätbarheten och förbättra it-strukturen för det målet.

Stefan Larsson, BCG:s seniora partner, har samarbetat med Porter sedan 1990-talet och de har utvecklat modellen tillsammans, enligt Meijlings rapport.

Larsson och BCG har lett en omorganisering av Karolinska universitetssjukhuset baserat på denna modell. Sjukhusets tidigare 61 kliniker, som utgår från medicinska specialiteter, har gjorts om till sju teman och fem funktioner, och över hundra patientflöden, baserade på diagnos.

Som DN tidigare berättat vann BCG 2015 en upphandling om att få stödja Karolinskas omorganisation. I det vinnande anbudet beskriver Larsson sjukhuset som ett pionjärprojekt för värdebaserad vård globalt:

”Värdebaserad vård har spritt sig som koncept över hela världen, men ingen annan motsvarande universitetssjukvårdsorganisation har som Karolinska börjat översätta detta i en tydlig strategi för en integrerad organisations- och styrningsmodell.”

Året före, 2014, hade Karolins­ka avtalat om att införa värdebaserad vård. Samma år skrev företrädare för BCG i en debattartikel i Dagens Samhälle att Sverige måste minska sin offentliga sektor för att öka internationell konkurrenskraft.

Karolinska och sjukhusledningen presenterade under sommaren en ”historisk omstrukturering” av sjukvården, i Almedalen och medarbetarna hade nyligen informerats om planerna.

Meiljing går så långt som att de anställda på Karolinska kan sägas vara utsatta för ett försök, utan att ha informerats om det.

Läkarföreningen har länge upprepat protesterat mot hur modellen införts, och mot att det saknas vetenskapligt stöd för att den fungerar.

Modellen har också ifrågasatts för att sätta hälso- och sjukvårdslagens grundläggande principer ur spel, som slår fast att den som har störst behov ska få vård först. En statlig utvärdering pågår mot den bakgrunden, på uppdrag av rege­ringen.

– I någon mån gnager det en ­liten känsla av oro i magen när man ser att det här införs så pass brett på flera stora viktiga sjukhus i Sverige. Och där vi kan konstatera att det saknas en kartläggning av kunskapsläget och evidensen för modellen, har socialminister Annika Strandhäll (S) tidigare sagt till DN.

Jesper Meijling som studerat BCG:s powerpoint-presentationer om modellen och sjukhusledningens externa information om den, anser att informationen om värdebaserad vård har varit undermålig både inom och utanför sjukhuset.

– Sammantaget har omständigheter kring modellen underkommunicerats. Man har luddigt talat om ”värdet för patienten” och inte beskrivit de ekonomiska styrmedlen som är basen. Man har inte i tillräcklig utsträckning förklarat modellens grundläggande drag.

Meijling lyfter diagnosuppdelningen, behandlingsflöden och det som han menar är den underliggande logiken: marknadsorganisering och konkurrens – en förberedelse för att privata aktörer lättare ska kunna komma in.

Omorganisationen enligt värdebaserad vård på Karolinska och har alltså inneburit att man frångår ­organisationen kring klinikerna.

– Klinikerna har vuxit fram organiskt sedan 1800-talet, och utgör basen för vårdens kunskapsmiljöer, utbildning och forskning.

Avskaffandet av klinikerna har väckt stark kritik i läkarkåren, men även den förre sjukhusdirektören Birgir Jakobsson, som var en anhängare av flödesorganisationer, var stark motståndare till denna idé, och varnade för risker med en stor omorganisation i samband med en sjukhusflytt. 

– Klinikerna är ryggraden i ett sjukhus, och om allt annat går åt pepparn med administration och ledning så vet man att vi har i alla fall klinikerna att hålla sig till. Det var vi väldigt tydliga med att lägg för Guds skull inte ner klinikerna i samband med flytten, säger Birgir Jakobsson. 

DN har tidigare skrivit om en ny amerikansk, stor studie som visar att ekonomiska ersättningsmodeller med värdebaserad vård som grund, gjort att multisjuka, relativt sjuka och fattiga patienter fått mind­re vård, medan relativt friska och rika fått mer.

En följd av att en modell som värde­baserad vård inte har formats från grunden, utan är ”en hjälplig översättning” av en befintlig verksamhet, är att det uppstår brister, enligt Meijling.

– Det är omöjligt att en snabb konsultprodukt kan inrymma allt det som växt fram i en växt fram i en långsam, kontinuerlig utveckling sedan nästan två hundra år som klinikerna gjort. Att allt som ryms inom den befintliga organisationen inte får plats ligger i sakens natur.

Meijling beskriver ”ommöbleringen” som en revolution som gått under radarn för den offentliga debatten.

– Den genomförs snabbt och innebär en omvälvande förändring av både det svenska sjukvårdssystemet och sjukvårdsorganisation över huvud taget. Eftersom det är en så grundläggande förändring borde den offentliga informationen vara därefter, för att värdebaserad vård ska kunna diskuteras som det vägskäl det är, och för att man ska kunna väga för- och nackdelar med att överge den modell som vuxit fram sedan mitten av 1800-talet.

Enligt Meijling är byggnaden Nya Karolinska präglad av tankesättet bakom modellen värdebaserad vård, som hänger tätt ihop med sjukvårdssystemet i Stockholms läns landsting, den så kallade nätverkssjukvården med ett stort antal privata vårdgivare.

Sjukhusets arkitektur har utformats utan att vårdinnehållet var känt från början, och med maximal flexibilitet. En tanke med det är att verksamheter – och även vård­givare – ska kunna flytta in och ut och placeras var som helst i byggnaden. Men sättet att bygga utan specifikation har också bidragit till att bärförmåga och försörjningssystem är överdimensionerade, vilket påverkat prislappen.

Sättet att bygga så att det passade Porter-BCG-modellen var dyrast tänkbara, skriver Meijling.

Boubou Hallberg, patientområdeschef för sjuka nyfödda barn på Karolinska, bekräftar för DN vid ett besök på Nya Karolinska att byggnaden är uppförd efter den nya modellen.

– Nya Karolinska är byggt kring principer som handlar om hur man involverar patienten. Det är som ett tankemönster, säger han.

När DN vill höra hur Karolins­ka universitetssjukhuset resonerar kring värdebaserad vård, förs Boubou Hallberg av sjukhusledningen fram som en av ambassadörerna.

– För oss på Karolinska handlar värdebaserad vård om ett sätt att styra och mäta sjukvården med ­fokus på kvalitet för patienten; värde­baserad vård är bara en del av det som ingår i nya verksamhetsmodellen.

Hallberg lyfter att Karolinska kommer från ett system där resultat i vården följts upp genom att mäta antalet vårdbesök eller kostnad per patient. Det har legat som grund för ersättningen i sjukvården.

– Men om vi opererat en patient och är fokuserade på processen så säger det inget om hur det går för patienten. Inom värdebaserad vård är det viktigaste att man styr vården utifrån kvalitet för patienten, säger han.

Hallberg beskriver värdebaserad vård som ett sätt att skapa en styrning av sjukvården i Sverige och på Karolinska som bygger på tillit.

– Att skapa tillit till att vi styr på det som är viktigt för patienten. Och att vi också att vi styr på det som professionen tycker är viktigt för läkare, sjuksköterskor och under­sköterskor.

Som en grund för att mäta och samla resultaten i vården har det på Karolinska tagits fram digitala styrkort där data från uppföljningar av vårdresultaten förs in.

– På de digitala styrkorten är det också kvaliteten för patienten som väger tyngst, säger Boubou Hallberg.

Sedan den 6 december har DN sökt Stefan Larsson, senior partner och ansvarig för lanseringen av värdebaserad vård vid Boston Consulting Group, för en intervju, som han hittills nekat till. Han svarar per mejl:

”Värdebaserad vård syftar till att göra våra hälso- och sjukvårdssystem mer fokuserade på patienternas behov. För att veta om en vårdcentral, ett sjukhus eller landsting ger god vård måste vi mäta resultaten utifrån patienternas perspektiv. Lyckas våra ungdomar med bipolär sjukdom få jobb eller bilda familj? Hur många av våra äldre kvinnor med hjärtinfarkt överlever och hur många kan återgå i arbete?”

Att samla denna data och jämföra resultaten är en förutsättning för kontinuerlig förbättring av sjukvården, enligt Larsson, som fortsätter:

”Bara då kan vi upptäcka ojämlikhet i vårdens resultat och göra något åt det. Bara så kan vi hitta vårdenheter eller regioner som har utvecklat bättre behandlingsrutiner som andra kan lära av. Bara så kan vi lära oss om en ny behandlingsmetod är effektiv ­eller inte. I dag samlas en del sådan data i Sverige i kvalitetsregister och för vissa sjukdomar har det haft en enorm betydelse för att förbättra vården, exempelvis för hjärtinfarkt eller höftartros. Kvalitetsregistren och öppna jämförelser har sporrat till förbättring, det kan kallas konkurrens men har inget att göra med huruvida vården är privat eller ­offentlig, eller hur den finansieras.”

De större svenska sjukhus som i dag arbetar med inslag av värdebaserad vård, Akademiska, Sahlgrenska, Karolinska, gör det alla i offentlig regi, påpekar Larsson.

”Att göra vår sjukvård verkligt patientcentrerad är en stor omställning av sjukvårdssystemet. Det kräver bättre samarbete mellan social­tjänsten och sjukvården, mer samordning mellan primärvård och sjukhus, bättre samordning av våra it-system och att olika yrkesgrupper och experter arbetar tätare tillsammans för gemensamt förbättra resultaten för patienterna”, avslutar Stefan Larsson.

I fjol avslöjade DN att Karolinska sedan 2010 lagt nära en miljard kronor på managementkonsulter. Efter avslöjandet meddelade sjukhuset att samarbetet avslutas med Boston Consulting Group och att det operativa ansvaret för vårdproduktionen fråntogs produktionsdirektören, som gått från BCG in i sjukhusledningen och där attesterat BCG-fakturor.

DN avslöjade att Karolinska betalade en miljon kronor i sponsorpengar till det icke vinstdrivande bolaget ICHOM, grundat av BCG tillsammans med Harvard Business School, med målsättningen att upprätta ett internationellt kvalitetsregister. Karolinska avslutade samarbetet efter DN:s granskning.

DN avslöjade även att sjukhusets kostnad per BCG-konsult var i snitt 700 000 kronor i månaden 2015–2017 och endast för 2017 finns tillgång till namngivna konsulter. Som standard har BCG fakturerat 13 timmar per dag. Om den arbetstiden stämmer så strider det mot arbetstidslagen.

Flera experter som DN har talat med anser att Karolinskas fakturahantering kan vara olaglig, och förordar en brottsutredning.

I januari avslöjade DN att ex-BCG-konsulten som gått rakt in i sjukhusledningen som produktionsdirektör, beställt konsulttjänster och poängsatt anbud i en upphandling 2015 som BCG vann, varefter bolaget fakturerat 118 miljoner kronor.

Produktionsdirektören har även kallat sig läkare trots att han saknar legitimation, vilket strider mot patientsäkerhetslagen.

DN har sedan i somras i flera artiklar avslöjat att sjukhusledningen upprepat tackat nej till extern hjälp med att korta köer för akut cancersjuka patienter, samt nekat till problem med köer då landstinget frågat. I efterhand visade det sig att två patienter i kön avled på grund av sen behandling. En förundersökning om grovt vållande till annans död har inletts av åklagare.

I mitten av januari avgick Karolinskas produktionsdirektör med omedelbar verkan.

Karolinska har tillsatt en internutredning som blev klar den sista januari. Utredningen bekräftar DN:s avslöjanden om allvarliga brister i fakturahantering och misstänkt jäv i upphandlingen.

I februari har DN avslöjat att en tidigare ledamot i Karolinskas styrelse sitter i styrelsen för det fastighetsbolag som landstingsstyrelsen vill sälja gamla Karolinska till. Det har fått landstingsoppositionen att kräva jävsutredning, och läkare och sjuksköterskor protesterar mot att lokalerna alls ska säljas.

DN har avslöjat att finanslandstingsrådet Irene Svenonius (M), enligt experter var jävig när hon motsatte sig en extern granskning av Karolinskas upphandling av konsulttjänster, då hennes man, upphandlingschefen, spelat en aktiv roll. Jävet slogs sedan fast av en externutredning beställd av landstinget.

Den 15 februari sade upphandlingschefen på Karolinska upp sig från sin tjänst.

I mitten av februari meddelade regeringen att en utredning tillsätts om Nya Karolinska.