Vårdens möjligheter att rädda extremt för tidigt födda barn har blivit allt bättre. Gränsen för livsduglighet bedöms i dag gå vid dag 22+0 (tjugotvå fullbordade graviditetsveckor och noll dagar). Det betyder inte att alla så tidigt födda barn överlever – de flesta gör det inte – men att livsuppehållande vård bör övervägas från detta datum.

Utvecklingen inom vården av för tidigt födda leder till att två av abortlagens målsättningar riskerar att komma i allt tydligare konflikt med varandra: att ge kvinnor möjlighet till sen abort där det finns synnerliga skäl för det och att undvika att livsdugliga foster aborteras. Utvecklingen väcker också frågan om hur vården ska förhålla sig om fostret visar livstecken efter en sen abort.

I en rapport som publiceras i dag har Statens medicinsk-etiska råd (Smer) analyserat etiska frågor kopplade till sena aborter.

Att ett foster visar livstecken efter en sen abort är en ovanlig men förekommande händelse. Ett sådant foster har av flera skäl sämre förutsättningar för överlevnad än ett lika gammalt extremt för tidigt fött barn. Med nuvarande praxis, där sen abort beviljas fram till dag 21+6 (tjugoen veckor och sex dagar), måste sannolikheten att ett livsdugligt foster föds fram därför bedömas som mycket låg. Det går likväl inte att helt utesluta att det i något enstaka fall skulle kunna ske. Eftersom flera grundläggande mål och värden kan komma i konflikt med varandra i en sådan situation behövs enligt Smer ett principiellt ställningstagande till frågan.

Låt Socialstyrelsen utreda förutsättningarna för att erbjuda feticid i samband med sena aborter. Feticid innebär att man injicerar ett läkemedel till fostret innan aborten inleds som medför att hjärtat stannar.

När Smer analyserar medicinsk-etiska frågor är människovärdet en viktig utgångspunkt. Människovärdet är det egenvärde som varje människa har just för att hon är människa. Ur människovärdet följer vissa grundläggande rättigheter som alla har rätt att få respekterade. I dessa rättigheter ingår rätten till liv. Inom hälso- och sjukvården betyder rätten till liv att livs­uppehållande vård ska ges om det ligger i individens intresse.

Det är enligt Smer svårt att se att den tidpunkt när man omfattas av människovärdet kan vara någon senare tidpunkt än födelsen. Ett foster som visar livstecken efter en sen abort är därmed ur etisk synvinkel ett barn och måste jämställas med andra barn när det gäller de grundläggande rättigheterna. Det innebär att rätten till liv omfattar även ett sådant barn. Skulle det inträffa att ett framfött foster efter en abort visar tecken på att kunna vara livsdugligt har det rätt till en medicinsk bedömning av om livsuppehållande vård bör sättas in. Beslutet om att ge eller avstå från sådan vård måste utgå från barnets intresse. Att väga in andra intressen i denna situation skulle strida mot människovärdesprincipen.

Att respekten för människovärdet kräver att barnets intresse sätts i första rummet är inte detsamma som att säga att en situation där ett foster som fötts fram efter en sen abort räddas till liv är etiskt okomplicerad.

De intressen som måste stå tillbaka i denna situation är enligt Smers bedömning starka. Kvinnans självbestämmande skulle begränsas och det skulle kunna få påtagliga negativa konsekvenser för henne. Det uppväxande barnet skulle riskera omfattande funktionsnedsättning som en direkt följd av en åtgärd som samhället beviljat och utfört. Målsättningen måste enligt Smer därför vara att inga livsdugliga foster ska födas fram efter sen abort.

Att sänka gränsen för sen abort med en vecka kan verka som en enkel lösning för att undvika att denna situation uppstår. Smer bedömer dock att det finns fall där abort är angeläget men där aborten av olika skäl inte kan utföras före den tjugoandra veckan. Det händer exempelvis att kvinnor i en utsatt social situation förtränger graviditeten och inte tar kontakt med vården förrän i ett sent skede. Vid vissa allvarliga fosterskador kan det också vara svårt att få en säker diagnos tidigare i graviditeten.

Därför menar Smer att det ur ett etiskt perspektiv vore olyckligt att sänka gränsen för sen abort. I stället menar Smer att åtgärder bör vidtas som kan leda till färre aborter nära dag 22+0.

Smer ger i rapporten ett antal förslag på sådana åtgärder, bland annat att professioner och vårdgivare undersöker möjligheten att tidigarelägga det ultraljud som alla gravida kvinnor erbjuds i vecka 18–20, vilket skulle leda till tidigare upptäckt av många fosterskador. Rådet föreslår också att åtgärder vidtas för att säkerställa att en kvinna som fått tillstånd för sen abort kan få aborten utförd på ett skyndsamt och säkert sätt.

Det kvarstår dock att nya framsteg inom vården av för tidigt födda på sikt hotar att minska utrymmet för sen abort. Det talas allt mer om möjligheten att konstruera ”artificiella livmödrar” som radikalt skulle kunna ändra förutsättningarna för att ta hand om extremt för tidigt födda barn. Med nuvarande lagstiftning skulle en sådan utveckling kunna tvinga fram betydande inskränkningar i aborträtten.

Aborter nära gränsen för livsduglighet innebär ofrånkomligen svåra etiska avvägningar.

Redan i dag är möjligheterna till sen abort mer begränsade i vårt land än på många andra håll. Många länder har en fast veckogräns för sen abort som inte är kopplad till den medicinska livsdugligheten. Flera länder har ingen gräns alls vid allvarlig fosterskada. Smer bedömer att det även i framtiden kommer att finnas sena aborter som framstår som angelägna men som olika skäl inte kommer att kunna utföras tidigare än i tjugoandra graviditetsveckan. En framtida utveckling där utrymmet för sen abort minskar successivt vore av det skälet olycklig.

Smer föreslår därför att regeringen överväger att utreda om livsduglighetsgränsen i abortlagen skulle kunna ersättas av en fast vecko­gräns. Gränsen för sen abort skulle därmed inte baseras på den medicinsk-tekniska utvecklingen inom vården av för tidigt födda, utan på en avvägning mellan fostrets skyddsvärde kopplat till dess utvecklingsnivå och kvinnans intresse av att kunna få en sen abort när det finns synnerliga skäl för det.

Smer föreslår även att regeringen ger i uppdrag åt Socialstyrelsen att utreda förutsättningarna för att erbjuda feticid i samband med sena aborter. Feticid innebär att man injicerar ett läkemedel till fostret innan aborten inleds som medför att hjärtat stannar. Metoden används i flera länder som har en fast gräns för sen abort för att säkerställa att ett levande foster inte föds och att syftet med aborten kan uppnås.

Aborter nära gränsen för livsduglighet innebär ofrånkomligen svåra etiska avvägningar. Vi bedömer att med de föreslagna åtgärderna kommer kvinnor även fortsättningsvis att kunna ges ett rimligt utrymme för sen abort när det föreligger synnerliga skäl, samtidigt som andra intressen får ett godtagbart skydd.