Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.
Du följer nu ämnet: STOCKHOLMS STAD (sparas i Mitt DN)
DN Debatt

”De små akutsjukhusen har lagts ned på oriktiga grunder”

Ofta börjar förminskningsprocessen med att förlossningsavdelningen försvinner med hänvisning till otillräckligt antal förlossningar, skriver Poul C Kongstad.
Ofta börjar förminskningsprocessen med att förlossningsavdelningen försvinner med hänvisning till otillräckligt antal förlossningar, skriver Poul C Kongstad. Foto: Christine Olsson/TT

DN DEBATT 20/5. Sedan 80-talet har antalet akutsjukhus i Sverige halverats. Det är sorgligt eftersom mindre sjukhus har viktiga funktioner att fylla. Dessutom är det onödigt – ifrågasättandet av de mindre sjukhusen har skett på oriktiga grunder. Sverige behöver både små och stora sjukhus för att klara de kommande stora utmaningarna i vården, skriver Poul C Kongstad.

Sverige behöver små sjukhus för att klara framtidens utmaningar. På 80-talet fanns ett hundratal akutsjukhus i Sverige, men antalet har i princip halverats. Detta har betydelse för sjukvården och skapar oro för människor utanför storstadsområden. I diskussionerna kring kvalitet har förespråkare för stordrift blandat ihop begreppen och exempelvis har regeringens utredare Måns Rosén felaktigt presenterat att minst 500 människoliv årligen står att rädda om man centraliserar sjukvården ytterligare.

Även tidigare har andra sjukvårds­ideologer, som till exempel Bert Levin med sin betydelsefulla bok ”Vårdens chans” fått oproportionellt stor betydelse i diskussionerna kring nedläggning av akutsjukhusen i Sverige, utan att ordentligt faktaunderlag har funnits.

Den medicinska utvecklingen under samma tid har varit oerhört stark. 1982 bestod diagnostiken för hjärtinfarkt av typiska symtom, EKG-förändringar och utsläpp av hjärtenzymer i blodet. Behandlingen innehöll syrgas, smärtlindring och eventuellt blodtryckssänkande behandling. Detta kunde i princip alla sjukhus erbjuda. I dag är diagnostik och behandlingen omfattande med avancerade invasiva kateterbehandlingar som inte kan utföras på mindre sjukhus.

Ibland har rena store­brorsfasoner på större sjukhus utarmat kringliggande mindre sjukhus. Det har egentligen aldrig varit brist på patienter eller höga kostnader som varit den verkliga orsaken.

Liknande förhållande gäller för stroke, förlossningsvård, infektion och traumasjukvård. Här har ofta ambulanssjukvården fått den ansvarsfulla uppgiften att välja vilka patienter som skall transporteras i längre och mer krävande ambulanstransporter till större sjukhus för mer specialiserad vård, så kallad triage. Men för den stora merparten av patienterna i Sverige har de mindre sjukhusen en mycket viktig uppgift att fylla – som tyvärr ifrågasatts, på oriktiga grunder under lång tid, till men för dessa sjukhus.

På dessa mindre sjukhus bedrevs på 80-talet ofta god sjukvård dygnet runt. Det fanns flera avdelningar på sjukhuset där medarbetarna hade möjlighet till både meningsutbyte och stöd under arbete på kvällar och helger. Sjukhusen hade oftast stabil bemanning på alla nivåer.

Sjukhusen var också populära för AT- och ST-läkare då klinisk utbildning ofta var mycket god jämfört med större sjukhus. Kostnaderna per sängplats, som tidigare var det rådande ekonomiska måttet, var oftast mycket lågt jämfört med större sjukhus. Det fanns en betydande stolthet och tradition på dessa sjukhus vilket gynnade patienterna.

Överläkarna var ofta kända personer på orten och patienter sökte naturligt sjukvård på det lokala sjukhuset.

Nedmonteringen av de små sjukhusen har pågått sedan 80-talet. Den egentliga orsaken är oklar. Ofta har man talat om medicinens ofrånkomliga subspecialisering, men lika ofta har industriella stordriftsfördelar använts för att motivera nedläggningarna av små akutsjukhus. Men man har då tyvärr inte förstått vad som ger kvalitet inom kirurgi och akutsjukvård. Man har inte heller kopplat den viktiga exponeringsgraden till de läkare och de team som arbetar med olika patientgrupper och operationer. Denna exponeringsgrad kan vara väl så hög på mindre sjukhus eftersom färre enskilda kirurger i vissa fall utför fler ingrepp än kirurger gör på större sjukhus.

Men ibland har rena storebrorsfasoner på större sjukhus utarmat kringliggande mindre sjukhus. Det har egentligen aldrig varit brist på patienter eller höga kostnader som varit den verkliga orsaken.

Ofta börjar förminskningsprocessen med att förlossningsavdelningen försvinner med hänvisning till otillräckligt antal förlossningar. Ett nedre mått som ofta har använts av de stora sjukhusen är krav på 400 förlossningar per år. Studier kring detta pekar dock snarare på betydelsen av tillgång till neonatalvård och vilken kompetensstruktur som finns på den aktuella förlossningsavdelningen.

När förlossnings- och BB-avdelningar försvinner minskar de nattliga och riktigt akuta operativa ingreppen vilket direkt försämrar akutberedskapen på hela sjukhuset.

Därefter brukar ortopedkliniken stå i tur och dra ner sin verksamhet till att man endast opererar dagtid och större sjukhus tar de akuta patienterna. Ibland utvecklar det lilla sjukhuset en effektiv men ensidig selektiv operativ verksamhet men den bidrar inte mycket till akutberedskapen. När akuta ortopediska skador försvinner så försämras akutberedskapen ytterligare på sjukhuset. När i princip endast enstaka inklämda bråck och tarmvred kvarstår jourtid brukar akutkirurgin helt avvecklas. När detta sker blir anestesi­klinikens akuta verksamhet för liten och man får svårt att motivera jourlinjerna.

När anestesiberedskapen minimerats kvarstår endast medicinklinikens jourlinje på sjukhuset. Denna jourlinje får svårigheter att hantera de patienter som tidigare vårdats på sjukhuset eftersom sjukhuset inte längre kan hantera akuta situationer som kräver ett multiprofessionellt omhändertagande med röntgen-, kirurgi-, laboratorie-, blod- eller anestesikompetens. Vid det här laget styr ambulanssjukvården ofta trauma, yngre patienter och svårare sjuka patienter till större sjukhus med längre och stundom riskabla ambulanstransporter som följd.

Akutmottagningen får primärvårdkaraktär och reduceras till att vara öppen endast dagtid. Vid det här laget kvarstår en illa definierad grupp av ”närsjukvårdspatienter” som sjukhuset skall vårda. Nu är sjukhuset emellertid så anorektiskt på resurser att det ibland inte förmår att hantera de mest enkla kliniska situationer som till exempel chock, blodförgiftning eller allvarlig lunginflammation. Man har svårigheter med den medicinska dialogen eftersom tidigare läkar- och sjuksköterskekolleger försvunnit och ersatts av olika PM utfärdade av det större sjukhuset, dokument som talar om vad man får eller inte får göra på det mindre sjukhuset.

Identiteten och stoltheten på sjukhuset har i allmänhet försvunnit när nedmonteringen kommit så här långt. Attraktionskraften har minskat och man har nu svårigheter att rekrytera kompetent personal, AT- och ST-läkare. Det tidigare överläkarkollektivet har skingrats och ersatts av vikarierande läkare med skiftande engagemang, kompetens, boende och bakgrund. När sjukhusets ledning inte längre finns lokalt kan inte sjukhuset påverka sin egen utveckling och blir nu försvarslöst mot fortsatta förändringar och nedskärningar.

Sjukhuset släcks bokstavligen ned och det blir tyst nästan överallt. Ensamma sjuksköterskor ansvarar för många patienter i sjukhemsliknande atmosfär och medicinjouren vandrar ensam mellan olika avdelningar.

Nu lämnar själen och engagemanget det lilla sjukhuset då det inte finns några förutsättningar att leva där. Det är nämligen människorna tillsammans som skapar ett välfungerande sjukhus. En ofta lång och levande berättelse om engagemang, kompetens, stolthet och utveckling för framtiden.

Detta är sorgligt för Sverige och onödigt eftersom tillräckliga bakomliggande data för centralisering saknas. Om man satsar på både små och stora sjukhus med god bemanning och utökad samverkan, modern teknologi och telemedicin samt ett nationellt transportmedicinskt system med helikoptrar/flyg över hela landet, så har samhället avsevärt bättre möjligheter att kostnadseffektivt och patientsäkert klara kommande mycket stora utmaningar inom sjukvården.

I dagens Sverige med allt större grupper av människor som känner sig marginaliserade är detta en mycket viktig rättvisefråga för framtiden – både politiskt och sjukvårdsmässigt.

DN Debatt.20 maj 2018

Debattartikel

Poul C Kongstad, tidigare chef för ambulanssjukvården i Region Skåne, specialist i neurokirurgi och intensivvård:
”De små akutsjukhusen har lagts ned på oriktiga grunder”

Repliker

Måns Rosén, tidigare utredare av högspecialiserad vård:
”Läs min utredning för en nyanserad bild av högspecialiserad vård”

Läs fler artiklar på DN Debatt.

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.
Kommentera artikeln
I samarbete med tjänsten Ifrågasätt erbjuder DN möjligheten att kommentera vissa artiklar. Håll dig till ämnet och håll en god ton. Visa respekt för andra skribenter och berörda personer i artikeln. Vi tar bort inlägg som vi bedömer är olämpliga.