På DN Debatt (7/4) uttrycker Roger Molin förvåning och en viss uppbragthet över att inte alla ser svensk sjukvård på det sätt som är förhärskande på hans nuvarande arbetsplats Socialdepartementet eller hans gamla, arbetsgivarorganisationen Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Kan inte alla se att svensk sjukvård haft tjugo år av oavbrutna framgångar?
Molin pekar på att svensk sjukvård, liksom sjukvården i ett antal av de andra rikaste industriländerna, haft stor framgång i medicinska behandlingsresultat under de senaste decennierna. Medellivslängden har stigit snabbt. Färre dör en förtida död i hjärt-och kärlsjukdomar och fler botas från cancer. Detta tar Molin till intäkt för att de senaste decenniernas reformer av svensk sjukvård varit lyckosamma.
Men Molin väljer att lyfta fram just det som svensk sjukvård gör bra och som kan mätas entydigt i sjukvårdens styrsystem. Men den typiske patienten på ett svenskt sjukhus är inte en yngre, i grunden frisk människa, som behandlas för en väldefinierad och botbar åkomma. Det är snarare en person över 70 år, på väg mot livets slut, med en eller flera kroniska sjukdomar som kan kontrolleras eller lindras, men inte botas. De patienterna är inte särskilt väl lämpade för den organisationsmodell från storskalig tillverkningsindustri som sedan drygt tjugo år tillämpas i svensk sjukvård. Det är dessa patienters oro och ångest som sjukvårdspersonal återger i de berättelser som Maciej Zaremba och många andra tagit del av. De är plågsamt medvetna om att dessa patienter inte passar i den extremt produktionsinriktade svenska sjukvårdens fyrkantiga hål.
Zaremba beskriver hur DRG, det prestationsbaserade ersättningssystemet för sjukhusvård i hälften av alla landsting, ställer läkare inför svåra problem. Molin avfärdar detta som anekdoter. Enligt honom är DRG ett harmlöst administrativt system. Men redan i en studie av läkares syn på vårdens förändring under 1990-talet identifierades DRG som en orsak till brister i vårdens kvalitet (Forsberg, Axelsson & Arnetz, 2001). Analyser av en landsomfattande enkät vi gjorde 2010 pekar i samma riktning. Sjukhusläkare i DRG-landsting rapporterar även 2010 mer dilemman avseende vårdkvalitet och en sämre arbetsmiljö än kollegor i landsting med budgetstyrning. Om man vill förstå mekanismerna bakom dessa statistiska samband är sådana berättelser som Zaremba fångat värdefulla.
Roger Molin väljer att se sjukvården som en produktionsapparat som kan styras på ett enkelt och förutsägbart sätt och som kan utvärderas efter entydiga resultatmått. Men som påpekades i repliken från Läkarsällskapet är sjukvården en samhällsinstitution vars måluppfyllelse har fler dimensioner än enkla output-mått.
Ett exempel – den relativt högre skickligheten inom svensk sjukvård i att tillämpa behandlingsmetoder inom cancervården är frukten av decenniers nära samarbete mellan klinisk behandling och klinisk forskning. Den kliniska forskningen var länge ”juvelen i kronan” i svensk sjukvård. De senaste decenniernas utveckling har i stor utsträckning ryckt undan grunden för detta, vilket har belysts i detalj en statlig utredning (SOU 2009:43).
Strävan att effektivisera och strömlinjeforma sjukvården, parat med politikernas/medborgarnas bristande betalningsvilja, har gjort att den kliniska forskningen numer har en ganska trängd situation. I stället satsas stora summor på kvalitetsregister, vars dokumenterade värde för klinisk forskning är begränsad till ett fåtal subspecialiteter.
Resultaten av den förändringen kommer vi att se tio till tjugo år framåt i tiden. De komplicerade och långsiktiga processer som skapar god sjukvård, inte bara i nuet och inte bara i fråga om sådant som låter sig mätas enkelt, borde stämma till ett större mått av ödmjukhet bland sjukvårdens huvudmän.
Eva Bejerot, docent i arbetsvetenskap, psykologiska institutionen, Stockholms universitet
Hans Hasselbladh, professor i företagsekonomi, Örebro