DN Debatt. ”Låt Försäkringskassan slippa rehabiliteringsansvar”

Sjukfrånvaron ökar för femte året i rad och förklaringen ligger främst i att de långa sjukfallen blir fler och längre. Den parlamentariska socialförsäkringsutredningens slutbetänkande (SOU 2015:21) visar att det råder enighet om att kraftfulla åtgärder måste vidtas för att underlätta rehabilitering och återgång i arbete. Utredningen ligger på regeringens bord och man inväntar remissammanställning.

I betänkandet presenteras två huvudsakliga förslag: det ena att minska Försäkringskassans (FK:s) ansvar att samordna, det andra att öka hälso- och sjukvårdens ansvar att samverka.

Förslaget beträffande FK:s samordning är ett steg i rätt riktning, men det är otillräckligt. FK:s omfattande rehabiliteringsansvar bör reduceras än mer. Enligt lag är det FK som ansvarar för att individens behov av rehabilitering snarast klarläggs och att åtgärder vidtas. FK ska upprätta en så kallad rehabiliteringsplan där det framgår vilka åtgärder som är aktuella, när de ska vidtas och vem som bär ansvaret. FK ska vidare samordna rehabiliteringens olika aktörer och utöva tillsyn över dessa. Som lagen är skriven är det handläggaren på FK som är drivande part och det är hon (för det är nästan alltid en hon) som ska sammankalla och agera ordförande i mötet med arbetsgivare, läkare och kanske psykolog. Och när någon av aktörerna inte följer upprättad plan, är det hon som ska sätta ner foten och tillse att planen följs. Så är det tänkt, men hur fungerar det i praktiken?

Resultaten från de studier som finns ligger långt ifrån lagstiftarens intentioner. Den samlade bilden är istället att FK inte axlar sitt ansvar på ett tillfredsställande sätt. Väntan är lång och aktiviteterna få. Kommunikationen med rehabiliteringens olika aktörer är bristfällig och samordningen av dessa fungerar inte. Rehabiliteringskedjan hinns inte med och FK:s utredningar har en inlåsande effekt som resulterar i längre, inte kortare sjukskrivningar.

I ett pågående forskningsprojekt genomförs intervjuer med personalchefer/HR hos privata och offentliga arbetsgivare kring deras arbete med rehabilitering. Ett resultat är att påfallande många uppvisar väl genomtänkta strategier och arbetssätt för att få sjuka medarbetare åter i arbete. Gemensamt för samtliga intervjuade är vidare att de beskriver FK:s roll som mycket marginell när det kommer till rehabilitering. Två av tre intervjuade menar att de aldrig har med FK att göra. Ingen av de intervjuade upplever FK som en initiativtagande part. De intervjuade beskriver istället hur de tillsammans med den anställde själva utreder behov och planerar åtgärder, antingen med egna interna resurser eller med kompetens från företagshälsovården. FK finns helt enkelt inte med i detta arbete.

Tanken att öka läkarens engagemang i patientens återgång i arbete är god, men att åstadkomma det genom utökad lagstiftning är fel väg att gå. 

Hur har det då blivit såhär? En del av förklaringen ligger i FK:s historia och kultur. Historiskt har fokus hos FK alltid legat på sjukförsäkringen, och så är det än i dag. Sjukförsäkringssystemet är komplext och ersättningsformerna många. Sjukdom föreligger, men är arbetsförmågan nedsatt och i relation till vilket yrke? Ska hel eller partiell ersättning beviljas? Ska det vara sjukpenning, rehabiliteringspenning eller aktivitetsersättning? En ytterligare förklaring ligger i sättet som arbetet är organiserat. Som handläggare på FK har man i regel fler än 100 individuella långa sjukfall att ansvara för och den mesta tiden läggs på arbete med ersättning. Endast en liten tid ägnas åt arbete med rehabilitering. Det är lätt att förstå att det är svårt (omöjligt!) att aktivt samordna rehabiliterande åtgärder i drygt 100 parallella ärenden.

Kommitténs andra förslag, att genom lag tvinga landsting att samverka med patientens arbetsgivare samt att upprätta rehabiliteringsplaner för återgång i arbete, förefaller oklokt. Tanken att öka läkarens engagemang i patientens återgång i arbete är god, men att åstadkomma det genom utökad lagstiftning är fel väg att gå. Vid sidan av en mängd praktiska och etiska problem som kommer att uppstå i en redan ansträngd landstingsvärld, bidrar man då till en felaktig medikalisering av sjukfrånvaron. Sambanden mellan sjukfrånvaro och hälsa är svaga. Sjukfrånvaron förklaras i väsentligt högre grad av faktorer som arbetsmiljö, regelverk och attityder.

Mot denna bakgrund är ett förslag att friskriva FK från det rehabiliteringsansvar som de formellt har, men som de aldrig levt upp till och heller inte anpassat sitt arbete för att kunna hantera. Låt istället FK fokusera på det som de är duktiga på, att besluta om och betala ut förmåner från socialförsäkringen. Ansvar för rehabilitering kan istället flyttas till arbetsgivaren och Arbetsmiljöverket. Anledningarna till det är flera:

• Redan i dag har arbetsgivaren ett lagstadgat ansvar för rehabiliterande insatser på den egna arbetsplatsen, ett ansvar som kan utökas med delar som i dag ligger på FK: att utreda, planera och samordna. Att som nu ha ett delat ansvar med FK upplevs av många arbetsgivare som oklart och förvirrande.

• Forskning visar att arbetsplatsen med dess aktörer har en mycket central roll för att rehabiliteringen skall lyckas. Chefens attityd och agerande är direkt avgörande. Med ett utökat arbetsgivaransvar ökar incitamenten att verka för ett kompetent och effektivt arbete med arbetsmiljö och rehabilitering.

• Genom att ta bort ansvar för rehabilitering så slipper handläggaren den rollkonflikt som uppstår när hon både ska fungera som stöd i rehabiliteringen och samtidigt vara den som ska pröva den sjukskrivnes rätt till ersättning.

• För arbetsgivare som inte sköter sig krävs sanktionsmöjligheter (något som i dag helt saknas). FK:s lagstadgade tillsynsansvar kan därför läggas på Arbetsmiljöverket som har lång erfarenhet från arbete med sanktioner mot arbetsgivare som inte tar sitt ansvar.

Den internationella trenden är tydlig. Arbetsgivaren och arbetsplatsen står i centrum. Holland är ett land som ofta lyfts som ett föredöme. Där är sjukfrånvaron låg och där fungerar rehabiliteringen. Både arbetsgivare och arbetstagare är nöjda. Det som karaktäriserar det holländska systemet är att ansvaret för rehabilitering och återgång i arbete har flyttats från staten till arbetsplatsen. Tanken är att problem bäst löses av de parter som är nära och direkt berörda, de som har ett informationsövertag. Försäkringskassa och landsting ligger i detta sammanhang i underläge.

Den svenska sjukfrånvaron har historiskt och i internationell jämförelse präglats av höga nivåer och kraftiga svängningar. Regeringens mål är att nå en stabil och låg sjukfrånvaro. För att nå uppsatt mål bör man vara öppen i tanke och i handling. Frågan är alltför viktigt för att låta tradition och ideologiska skygglappar skymma sikten.