Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

En utskrift från Dagens Nyheter, 2019-10-15 11:33

Artikelns ursprungsadress: https://www.dn.se/debatt/natlakarna-maste-integreras-i-den-fysiska-primarvarden/

DN Debatt

DN Debatt. ”Nätläkarna måste integreras i den fysiska primärvården”

För att stärka kontinuiteten är det viktigt att kraven på vårdcentralerna skärps när det gäller möjligheten att välja fast läkare och fast vårdteam, skriver artikelförfattarna. Foto: Claudio Bresciani/TT

DN DEBATT 1/10. Primärvårdens organisation har stora brister. Vi vill att patienten knyts närmre den valda vårdcentralen med en rättsligt reglerad listning. Och att ha separata system för digitala kontakter och annan vård är inte långsiktigt hållbart, nätläkarnas verksamhet måste därför integreras i ett reformerat vårdval, skriver särskilde utredaren Göran Stiernstedt med flera.

Det finns bred enighet om hälso- och sjukvårdens övergripande mål, som uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen, bland annat jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet. På senare år har även patientmakt, till exempel valfrihet, blivit allt viktigare. Ett uttryck för detta är vårdvalsreformen i primärvården som genomfördes 2010. Kärnan i reformen var att regionerna ska organisera primärvården så att patienten har valfrihet mellan utförare i primärvården samt att privata utförare som möter regionens krav har etableringsfrihet. Flera utvärderingar har dock ifrågasatt om vårdvalet tillräckligt har balanserats mot målen om en jämlik och behovsbaserad vård.

Samhällets tilltagande digitalisering skapar nya möjligheter för vården. Utvecklingen anses ofta gå för långsamt men på senare tid har tillkomsten av så kallade nätläkare revolutionerat tillgängligheten i vården för enkla behov. Samtidigt har nätläkarna skapat debatt genom en aggressiv marknadsföring och ofta anklagats både för att skapa onödiga besök och kostnader samt spä på ojämlikheten i vården.

Mot ovanstående bakgrund tillsatte regeringen utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård”. Uppdraget var bland annat att utvärdera och föreslå förändringar av vårdvalssystemen, regionernas styrning av primärvården och systemet för så kallade nätläkare. Vi överlämnar i dag slutbetänkandet ”Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet” (SOU 2019:42) till socialministern.

Vår samlade analys visar att nuvarande organisering av primärvården har stora brister. Vårdvalsreformen gav en viss förstärkning av patientens ställning men samtidigt får konstateras att det i dag är otydligt vad patienter egentligen får ut av valfriheten i form av innehåll. Det är inte ovanligt att patienter tvingas hoppa runt mellan olika vårdcentraler i jakt på att över huvud taget få tillgång till vård.

I sin nuvarande form riskerar vårdvalet att bidra till en ojämlik, efterfrågestyrd, fragmenterad och ineffektiv primärvård. Grundproblemen som vi ser det är att primärvården är underfinansierad och att systemet saknar tillräcklig styrning avseende såväl vårdcentralernas lokalisering som valfriheten, vilket bland annat resulterar i bristande kontinuitet och svaga planeringsförutsättningar för vårdcentralerna. Det medför i sin tur dålig patientsäkerhet, tillgänglighet och arbetsmiljö. I stället för att dessa problem hanteras av ansvariga politiker och tjänstemän på systemnivå har problemen förts ned till enskilda vårdcentraler.

Vi föreslår en valfrihet som utgår från kontinuitet, vilket ger bättre vård, ökad trygghet och stora effektivitetsvinster. I dag kan patienten utan begränsning välja och välja om vårdcentral utan att val eller omval i sig innebär något för patienten. Redan nu används listning som begrepp av regionerna för att styra ersättning till vårdcentralerna men det har ingen rättslig innebörd och ger inga fördelar för patienten. Vi föreslår att listning ges en rättslig betydelse som en styrande princip för valfriheten. Det innebär att patienter på förhand och mer långsiktigt väljer den vårdcentral som ska utföra vården.

Med en rättsligt reglerad listning öppnas också möjligheter för att låta tydliga fördelar följa av valet, däribland ökad tillgänglighet, ökad personkontinuitet och lägre patientavgift, vilket inte är möjligt i dagens system. Den vårdcentral patienten väljer kommer i högre grad att kunna planera och prioritera för de listade patienterna. När patienten knyts närmre sin valda vårdcentral blir möjligheten att träffa samma läkare och team betydligt bättre och när patient och vårdpersonal känner varandra skapas förutsättningar för bättre vård. Med förslaget tar vi efter hur styrningen ser ut i andra länder med valfrihet, såsom Norge och Danmark, samtidigt som vi månar om det som är unikt och välfungerande i det svenska systemet.

Svensk primärvård har jämfört med andra länder en styrka i sin multi­professonalitet, där flera olika yrkesgrupper arbetar teambaserat. För att stärka kontinuiteten är det viktigt att kraven på vårdcentralerna skärps när det gäller möjligheten att välja fast läkare och fast vårdteam.

Tillgängligheten måste stärkas. Vi bör lära av nätläkarnas exempel – genom digitala kontaktvägar ska patienter kunna kontakta vårdcentralen där man är listad och påbörja ett ärende när som helst på dygnet, i stället för att hänvisas till telefonköer med givna tider. Utredningen föreslår vidare att vårdgarantin i primärvården i första hand ska gälla där man är listad, i stället för som i dag där i teorin varje vårdcentral förväntas ha beredskap för alla regionens patienter. Vi rekommenderar också regionerna att tillämpa en lägre besöksavgift där man är listad, allt i avsikt att styra mot en kontinuitetsbaserad primärvård med hög tillgänglighet.

Vårdens åtagande tydliggörs. Informationen till invånarna stärks och det ska bli tydligare vad man kan välja mellan. Även kvalitetsparametrar bör visas offentligt. Informationen till invånare som inte gör ett aktivt val måste förbättras.

Stabiliteten i systemet stärks. Vi förslår en tydligare möjlighet att begränsa antalet listade vid en vårdcentral, kombinerat med ökad transparens om val och köer. Det skapar förutsättningar för högre tillgänglighet för de listade patienterna samt bättre arbetsmiljö och möjligheter att prioritera mellan olika behov. Patienter ska kunna välja om två gånger per år om det inte finns skäl för annat. Även detta är i linje med hur våra grannländer har riggat valfriheten i vården.

För att stärka jämlikheten föreslår vi flera åtgärder i riktning mot ett mer nationellt system. En av de största ojämlikheterna i vården är de regionala skillnaderna och kanske är detta allra tydligast när det gäller de varierande patientavgifterna. Ur ett jämlikhetsperspektiv är det orimligt att patienter ska betala olika avgift för vård beroende på var de bor och att avgiftens nivå ska styra om och var patienter söker vård eller var vårdcentraler väljer att etablera sig. Vi föreslår därför en enhetlig nationell patientavgift i primärvården där man är listad om 100 kronor. Vi föreslår dessutom en ambitionshöjning från staten och regionerna när det gäller primärvårdens resurser.

• Nätläkarna behöver integreras i systemet. Den innovativa utveckling av digitala verktyg och arbetssätt som nätläkarna stått för, har potential att bli en stor tillgång för patienter, professioner och systemet. Men primärvården bör inte styckas upp mellan digital och fysisk vård när det bara handlar om val av arbetssätt. Det sätt på vilket nätläkarna kommit in i den offentligt finansierade vården har inneburit en krock mellan det decentraliserade vårdvalet i primärvården och ett mer nationellt system för digital vård. I dessa båda system ges dessutom helt olika ekonomiska villkor för utförarna. Vårdens stora utmaning för att uppnå effektivitet och patientfokus är fungerande samverkan och koordinering. Att ha separata system för digitala kontakter och annan vård är inte långsiktigt hållbart.

Vägen framåt ser vi är att nätläkarnas verksamhet integreras i vårt samlade förslag till reformerat vårdval som bygger på kontinuitet. För att fortsatt ingå i ett system med offentlig finansiering kan dagens nätläkare till exempel behöva ansöka om etablering i var och en av regionerna och tillhandahålla möjlighet till fysisk vård, antingen genom egen försorg eller via avtal med underleverantör.

Hälso- och sjukvården förändras snabbt. Digitaliseringen medför stora möjligheter för egenvård och vård utanför sjukhusen. Den gör också geografiska gränser i många avseenden irrelevanta. Det är en utmaning för samhället att hänga med i svängarna och anpassa lagstiftning och styrsystem till en ny verklighet. Våra förslag till förändringar i styrningen av vårdvalet i primärvården syftar till att kombinera förändringstryck med viktiga kärnvärden i den svenska välfärden.