Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se och e-DN.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt spara artiklar.

DN Debatt

”Orealistiskt minska vinster i välfärden med kvalitetskrav”

Ilmar Reepalu lämnade i november förra året över Välfärdsutredningens förslag begränsning av vinsterna i välfärdsverksamhet till civilminister Ardalan Shekarabi (S). I dag, 9 maj, överlämnar han utredningens slutbetänkande till regeringen.
Ilmar Reepalu lämnade i november förra året över Välfärdsutredningens förslag begränsning av vinsterna i välfärdsverksamhet till civilminister Ardalan Shekarabi (S). I dag, 9 maj, överlämnar han utredningens slutbetänkande till regeringen. Foto: Paul Hansen

Välfärdsutredningen föreslår i sitt slutbetänkande i dag flera åtgärder för en bättre kvalitet i skola, vård och omsorg. Men att använda kvalitetskrav för att minska välfärdsföretagens höga vinster, som föreslagits, är inte realistiskt. Att ställa fler detaljerade krav skulle medföra en stor administrativ börda för välfärdens professioner, skriver Ilmar Reepalu.

Välfärdsutredningen lämnade under hösten förslag på en begränsning av vinsterna i välfärdsverksamhet. Syftet är att skattemedel som är avsedda för välfärd ska användas i verksamheten och komma barn, elever, patienter och brukare till del.

Förslaget bemöttes bland annat med invändningen att det går att säkerställa att pengar används i verksamheten genom skärpta krav på kvalitet. I dag ställs kvalitetskrav genom bland annat krav vid tillståndsgivning för fristående skolor samt när kommuner och landsting upphandlar eller inför valfrihetssystem.

Utredningen föreslår i ett betänkande som i dag överlämnas till Ardalan Shekarabi flera åtgärder för en bättre kvalitet i skola, vård och omsorg.

Att använda kvalitetskrav för att minska välfärdsföretagens höga vinster är däremot inte realistiskt. I mer tekniska verksamheter, som till exempel byggnation och sophämtning, är det viktiga framför allt vad som görs. Inom vård, skola och omsorg är det avgörande hur det görs. Tillförlitliga kvalitetsmätningar inom dessa sektorer blir därför svårare att genomföra och det är ingen enkel sak att formulera tydliga kvalitetskrav eller följa upp verksamheternas kvalitet.

Att villkora en rätt att ta ut vinst till nationella, detaljerade kvalitetskrav riskerar att konservera kvalitet i stället för att bidra till utveckling. Risken finns att sådana kvalitetskrav skulle begränsas till enkla mätbara kvaliteter och missa andra mer svårmätbara värden, såsom kvaliteten i mötet eller samordningen runt individen. Att koppla ett indragande av möjligheten att ta ut vinst till nationella tillsynskrav är också ett mer tandlöst instrument än den möjlighet som redan finns i dag: att dra in tillstånd eller helt förbjuda verksamhet som inte håller tillräcklig kvalitet.

Hur mäter man till exempel den kvalitet som uppstår när en engagerad lärare uppmärksammar att en elev har en svår situation i hemmet? Eller då en kirurg tar sig extra tid för att förklara en kommande operation för patientens anhöriga?

Att försöka säkerställa att pengar stannar i verksamheten genom att ställa fler detaljerade krav medför en stor administrativ börda för lärare, sjuksköterskor, läkare och andra professioner inom välfärden. Genom införande av vinstbegränsning finns förutsättningar för en mer tillitsbaserad styrning. När det gäller välfärdstjänster som upphandlas eller ingår i valfrihetssystem ställer kommuner och landsting redan i dag ett antal krav på utförarna. Utredningen konstaterar att välfärdsföretagen, trots kraven, kan göra mycket höga vinster.

En vinstbegränsning är dock bara en startpunkt för att utveckla välfärdens kvalitet och det behövs ytterligare åtgärder. I verksamheter som bedrivs i egen regi kan kommuner och landsting styra verksamheten direkt genom att formulera mål och tilldela resurser. När verksamhet överlåts på privata utförare är styrmedlen mer indirekta eftersom mål och politiska viljeyttringar måste framgå av lagstiftning eller omformuleras till krav och villkor i avtal.

Det är svårt att ställa och följa upp krav som avspeglar alla aspekter av kvalitet i välfärdsverksamhet. Hur mäter man till exempel den kvalitet som uppstår när en engagerad lärare uppmärksammar att en elev har en svår situation i hemmet? Eller då en kirurg tar sig extra tid för att förklara en kommande operation för patientens anhöriga? Detta ställer höga krav på kommuner och landsting, som i egenskap av huvudmän har det yttersta ansvaret för att medborgarna får vård och omsorg av god kvalitet.

Kvaliteten inom välfärden skapas i ett komplext system där samverkan mellan utförare och olika huvudmän ofta är avgörande. Den ökade specialiseringen och en ökad mängd utförare medför en större risk för fragmentisering. En bristande samordning drabbar framförallt de mest utsatta som har små förutsättningar att samordna och ställa krav på sin egen välfärd. Välfärden måste kunna säkerställa en vård, skola och omsorg av god kvalitet till individer med olika förutsättningar. Utredningen anser därför att välfärden behöver bli mer individcentrerad med en bättre samverkan över olika utförar-, huvudmanna- och specialiseringsgränser. Vid överväganden inför konkurrensutsättning av en verksamhet eller ett område bör alltid konsekvenserna för den enskilda individen och möjligheten att hålla ihop insatser beaktas.

Jämlikhet är en viktig kvalitetsaspekt i den offentligt finansierade välfärden. Alla ska kunna lita på att de får en välfärd av god kvalitet. I styrningen av välfärdsverksamhet och när konkurrens- och ersättningssystem utformas bör därför jämlikhets- och fördelningsaspekter beaktas.

I dag pågår mycket arbete i syfte att utveckla kvalitet och uppföljning i offentlig upphandling och valfrihetssystem. Sådant utvecklingsarbete är nödvändigt för att stärka huvudmännens förutsättningar att ställa krav på kvalitet och det behövs välfungerande nationella stödstrukturer. Utredningen föreslår därför att Upphandlingsmyndigheten ska få förstärkta resurser för arbetet med vägledningar och annat stöd på välfärdsområdet. Utredningen föreslår också att Statskontoret får i uppdrag att följa upp huvudmännens uppföljning och kontroll av privata utförare i välfärden.

För att kunna följa upp verksamheten krävs också att det finns goda möjligheter för kommuner och landsting som huvudmän att kontrollera verksamheten. I dag finns bestämmelser som begränsar möjligheten att ta del av vissa uppgifter i de privata utförarnas verksamhet. Utredningen ser det som självklart att de offentliga huvudmän som finansierar och i slutändan ansvarar för verksamheten också ska ha tillgång till den information de behöver. Utredningen föreslår därför att privata utförare ska vara skyldiga att lämna ut vissa uppgifter om enskilda till huvudmannen för bland annat uppföljning och utvärdering. Det är viktigt att påpeka att uppgifterna omfattas av sekretess hos kommuner och landsting.

Idéburna aktörer som drivs utan vinstintresse fyller en viktig roll i välfärden. För att göra deras roll tydligare föreslår utredningen att statistiken över välfärdssektorn delas upp så att idéburna aktörer redovisas särskilt. Det bör också övervägas om idéburna aktörer ska kunna ges undantag från olika regler i syfte att underlätta deras verksamhet.

Sammanfattningsvis menar utredningen att det finns flera saker att göra för att stärka kvaliteten i välfärden. Kvaliteten i välfärden kan förbättras genom mer ändamålsenliga kvalitetskrav och mätningar, större samordning runt individerna, mer tillit till professionerna och ökade möjligheter till insyn och uppföljning.

Medborgarna har berättigade krav på en välfärd av hög kvalitet. De åtgärder utredningen i dag föreslår kan, tillsammans med utredningens tidigare förslag om en vinstreglering, skapa förutsättningar för att utveckla en bättre välfärd.

DN Debatt. 9 maj 2017

Debattartikel

Ilmar Reepalu, regeringens särskilda utredare:
”Orealistiskt minska vinster i välfärden med kvalitetskrav”

Repliker

Håkan Tenelius, näringspolitisk chef, Vårdföretagarna:
”Rejäla tankevurpor om välfärdsföretagen”

Ulla Hamilton, vd Friskolornas riksförbund:
”Bakvänd argumentation med ideologiska mål”

Dan Olofsson, entreprenör:
”Inget samband mellan höga vinster och sämre kvalitet”

Anders Morin, ansvarig välfärdspolitik, Svenskt näringsliv:
”Reepalu har inte tagit kvalitetsfrågorna på allvar”

Ulf Kristersson (M), Emil Källström (C), Mats Persson (L), och Jakob Forssmed (KD), ekonomisk-politisk talespersoner:
”Vi vill ha valfrihet och kvalitet i stället för vinsttak”

Slutreplik från Ilmar Reepalu, regeringens särskilda utredare:
”Vinstreglering förutsättning för kvalitativ välfärd”

Läs fler artiklar på DN Debatt.

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.
Kommentera artikeln
I samarbete med tjänsten Ifrågasätt erbjuder DN nu möjligheten att kommentera artiklar på Ledare, DN Debatt, Kultur, Insidan och Sthlm. Kanske kan du bidra med andra synvinklar och fakta? Håll dig till ämnet och håll en god ton. Visa respekt för andra skribenter och berörda personer i artikeln. Vi tar bort inlägg som vi bedömer är olämpliga.