DN Debatt. ”Priset för NKS är demokratin, rättssäkerheten och effektiviteten”

Förväntningarna på det nya universitetssjukhuset i Solna har varit stora. Region Stockholm har beskrivit Nya Karolinska Solna (NKS) som ett litet flexibelt sjukhus för framtiden med ambition att vara i världsklass. Här bedrivs högspecialiserad sjukvård utifrån en ny flödesinriktad verksamhetsmodell med patienten i centrum.

Sjukhuset har också byggts med en ny finansieringsmodell – offentlig-privat samverkan (OPS) – som har beskrivits som en smart, nyckelfärdig paketlösning som ger regionen kontroll över kostnaderna under hela avtalsperioden fram till 2040. Dessutom var det tänkt att NKS skulle fungera som ett slags draglok för en större reformering av sjukvårdsstrukturen i regionen med tydligare nivåer, där en stor del av bassjukvården flyttas över till andra sjukhus i regionen.

Har NKS varit ett framgångsrikt projekt? Den frågan diskuterar vi i boken ”Megaprojektet Nya Karolinska Solna. Beslutsprocesserna bakom en sjukvårdsreform” (Makadam), som vi överlämnade till Region Stockholm under fredagen. Boken är ett resultat av tre års forskning och handlar om de idéer och aktörer som har dominerat utvecklingen och hur projektet har organiserats och kontrollerats. Syftet är att öka kunskapen om den typ av komplexa beslutsprocesser som kännetecknar stora projekt som NKS.

Vad är då vårt svar? I en mening kan man hävda att beslutsprocessen har varit framgångsrik. Sjukhuset står där i dag. Och även om förändringsagendan inte föll ut exakt som initiativtagarna tänkte sig har de ursprungliga idéerna haft bärkraft. Många menar nog att sjukhuset är i världsklass, flexibelt och högspecialiserat. Verksamheten bedrivs utifrån en flödesinriktad verksamhetsmodell, och det hårt kritiserade OPS-avtalet lever ännu.

Berörda parter, i form av opposition, förvaltningar och professionsföreträdare, exkluderades i många beslutsprocesser, samtidigt som förespråkare systematiskt inkluderades.

Samtidigt har projektet haft ett pris. I senare års intensiva medierapporteringar har detta främst räknats i kronor och ören. Med etiketteringen ”världens dyraste sjukhus” har kostnader för OPS och konsulter stått i fokus. Men vår analys visar att priset även omfattar andra värden:

● För det första har ett demokratiskt pris betalats. Många viktiga beslut i NKS-processen blev inte föremål för en ordentlig politisk diskussion. Beslutsunderlag bereddes snabbt, i avgränsade och hårt styrda sammanhang. Berörda parter, i form av opposition, förvaltningar och professionsföreträdare, exkluderades i många beslutsprocesser, samtidigt som förespråkare systematiskt inkluderades. Samtidigt har organisatoriska arrangemang och avsaknaden av fungerande kontrollfunktioner förhindrat uppkomsten av kritiska debatter som hade kunnat hjälpa medborgarna att göra informerade val vid valurnorna.

Den omfattade sekretess som omgärdade upphandlingen av OPS begränsade också insynen och därmed möjligheten till upplyst och saklig politisk debatt.

● För det andra har ett pris betalats för rättssäkerhet. Flera avgöranden har lagts på konsulter med egenintresse i frågorna. Det gäller särskilt utredningarna om OPS och sjukhusledningens samarbete med konsultbolaget Boston Consulting Group om den nya verksamhetsmodellen. Grundläggande offentligrättsliga krav på saklighet och opartiskhet kan här svårligen sägas ha mötts. Den omfattade sekretess som omgärdade upphandlingen av OPS begränsade också insynen och därmed möjligheten till upplyst och saklig politisk debatt.

● För det tredje har ett pris betalats för effektivitet. Viljan att föra processen framåt genom att hålla viktiga beredningar och beslutsarenor relativt slutna ägde rum på bekostnad av kvalitetssäkrande mekanismer som allsidiga utredningar och grundliga beredningsprocesser. Att intressentgrupper, framför allt inom vårdens professioner, gavs ett begränsat inflytande minskade också möjligheterna till förankring och att ta tillvara lokal kunskap.

Att intressentgrupper, framför allt inom vårdens professioner, gavs ett begränsat inflytande minskade också möjligheterna till förankring och att ta tillvara lokal kunskap.

Den forcerade processen fick konsekvenser, med ett kostsamt och snabbt omförhandlat OPS-avtal, ett flertal om- och tillbyggnader, sena anpassningar av andra sjukhus i regionen, återkommande revideringar av verksamhetsmodellen, ett utbrett missnöje bland anställda i sjukhuset och förvaltningen samt dyra konsulter.

Vilka lärdomar kan man dra av megaprojektet NKS? Vi menar att fyra förändringar behöver diskuteras som kan minska riskerna för att ovan nämnda problem uppstår i framtiden:

1 Säkra debatt i visionsstadiet genom rådgivande folkomröstningar. Medborgarnas möjligheter att utkräva ansvar i megaprojektens slutfas är begränsade. Projektens långa utsträckning i tid, där de bärs fram av vaga politiska idéer som först senare i processen ges konkret innehåll, skapar särskilda utmaningar. I fallet NKS tog det över 15 år för bärande idéer som högspecialiserad vård och temabaserad organisation att omsättas i verksamhet och bli märkbara för anställda och medborgare. Och då hade de initiala beslutsfattarna redan lämnat politiken.

Inte minst bör megaprojekt som det folkomröstas om vara av intresse för medierna som annars, vilket är tydligt i NKS-fallet, har svårt att skapa intresse för megaprojekt innan de materialiseras och ger konkreta effekter.

Det är därför viktigt att åstadkomma en bredare offentlig diskussion tidigt i megaprojekt. Utan att förringa de problem som är förenade med folkomröstningar, kan dessa utgöra ett användbart instrument. De kan dels tvinga fram offentliga debatter som gör att såväl politiker som väljare blir mer medvetna och informerade, dels utgöra en kontrollfunktion som förhindrar att initiativtagare hastar igenom en fråga. Inte minst bör megaprojekt som det folkomröstas om vara av intresse för medierna som annars, vilket är tydligt i NKS-fallet, har svårt att skapa intresse för megaprojekt innan de materialiseras och ger konkreta effekter.

2 Inför obligatoriska allsidiga utredningar. Ett annat sätt att bredda diskussionen kring megaprojekt är att se till att de i tidigt skede blir föremål för allsidiga utredningar. På kommunal nivå finns det inte samma tradition av offentligt utredande med tillhörande remissförfarande som på statlig nivå. I fallet med NKS var detta tydligt. Viktiga utredningar var påtagligt korta och snäva, med uppgift att i princip befästa de idéer som hade slagits fast från första början. Idéerna kom sedan att gradvis låsas fast genom att resurser – i form av tid, pengar och prestige – lades ner på att förverkliga idéerna.

Viktiga utredningar var påtagligt korta och snäva, med uppgift att i princip befästa de idéer som hade slagits fast från första början.

I stället för att ventilera olika tänkbara konceptuella lösningar i ett tidigt stadium och hantera relevant kritik som efterhand växte fram, knuffades grundläggande problem framåt för att senare resultera i ställningskrig, skrotade dyra investeringar, sparkade höga chefer, återkommande ansvarsutredningar och – inte minst – en uppslitande mediestorm. Det är således av central betydelse att det införs beredningsformer och förankrings­rutiner som liknar de på statlig nivå där etablerade nämnder och förvaltningar, och berörda intressenter, får reellt inflytande – agendan får inte domineras av enbart en oemotsagd berättelse.

3 Inför obligatoriska gransknings­utskott för megaprojekt. Det är viktigt att megaprojekt fortsätter att granskas och debatteras även efter att de har utretts initialt, då bärande idéer ofta konkretiseras och får konsekvenser sent i processen. Etablerade nämnder och förvaltningar måste därför positioneras gentemot ansvariga projektorganisationer på ett sätt som gör att deras erfarenheter och kunskaper löpande tas tillvara.

Oppositionspolitikerna måste också få tillträde till beredningar, utredningar och andra organ som ansvarar för megaprojekt. Ett sätt att hålla oppositionen, och även medierna, på tårna är att införa ett särskilt granskningsutskott för megaprojektet (liknande KU:s årliga granskning av regeringen) som gör återkommande genomlysningar av hur processen fortskrider och om budgetar och planer hålls.

4 Stärk statens roll vid planeringen av kommunala megaprojekt. Slutligen menar vi att statens roll bör stärkas vid planeringen av kommunala mega­projekt. Hälso- och sjukvården är i grunden ett statligt åtagande, och byggandet av stora sjukhus som NKS har konsekvenser inte bara för den enskilda regionens sjukvård, utan också för andra regioner och nationellt. Sjukvården har blivit alltmer specialiserad, med innebörden att viss typ av vård bara ges vid ett eller ett fåtal sjukhus.

Vid sidan av granskningen av själva vårdverksamheten finns det således skäl för staten att ta ett större ansvar även för investerings- och planeringsfrågor.

Det innebär utmaningar för bedrivandet av kvalitativ utbildning och forskning. Kraven på planering och samordning över regiongränserna ökar därmed, både vad gäller vilken sjukvård som ska ges var och hur den ska bedrivas. Vid sidan av granskningen av själva vårdverksamheten finns det således skäl för staten att ta ett större ansvar även för investerings- och planeringsfrågor.

Våra tre första förslag kan regioner och kommuner besluta att införa själva. Riksdag och regering skulle också kunna lägga fast dem i kommunallagen. Det sista förslaget ligger dock helt på riksdagens och regeringens bord. I det sammanhanget kan det finnas anledning att fundera över lämpligheten i att så olikartade enheter som regioner och primärkommuner styrs av samma ”kommunala grundlag”. Kanske är det dags att skapa en ”regionlag” och en ”kommunlag”.