Socialstyrelsen vill att sjukvården skall arbeta mer med patienternas livsstil. För att få fart på en sådan utveckling föreslås en lagstadgad rapporteringsskyldighet av vidtagna vårdåtgärder – till exempel samtal om alkoholvanor – till ett centralt register. Detta blir i praktiken ett register över osunda svenskar, skriver läkare och forskare.
På luciadagen publicerade Socialstyrelsen en sammanfattande rapport med öppna jämförelser av olika enkätundersökningar som genomförts av bland annat SKL (Sveriges kommuner och landsting). Frågorna hade ställts dels till ett urval av befolkningen, dels till patienter som besökt en vårdinrättning.
Som man frågar får man svar: Fyra av fem tillfrågade är positiva till att levnadsvanor diskuteras vid läkarbesök. Bara en av fyra patienter uppger att de tillfrågats om rökning vid sitt senaste besök i primärvården. De flesta håller med om att sjukvården i vissa fall ska ”kräva att patienterna ändrar sina vanor i stället för att skriva ut läkemedel”. I rapporten kommenteras att det ”finns goda förutsättningar för att arbeta med frågor om levnadsvanor inom hälso- och sjukvården”, underförstått att det inte görs i tillräcklig utsträckning i dag.
Här är en fråga som borde ha ställts:
”Vill du att läkaren ska få en extra summa pengar till sin mottagning om han eller hon kan notera i din patientjournal att det förts samtal om din livsstil (till exempel om du röker, dricker för mycket alkohol, rör på dig för lite eller äter ohälsosamt)?”
Inom många landsting utgör sådan registrering redan bas för målrelaterad ersättning till vårdcentraler. Någonting finns därmed närvarande i mottagningsrummet, som läkaren känner till men inte patienten. Detta något kan beskrivas som en konflikt mellan att arbeta individcentrerat och att följa myndighetsdirektiv för att dra in pengar till verksamheten.
Samtal om andra faktorer i livet, som till exempel sömnvanor eller stressminskning, kan ekonomiskt sett vara bortslösad tid. Den samvetesgranne läkaren kan grubbla över hur många minuter det egentligen pratades om rökningen; var det ett enkelt, ett rådgivande eller ett kvalificerat samtal de hade? Olika taxor!
Vidare är själva registreringen ytterligare ett exempel på administrativt merarbete som minskar den direkta patienttiden. Det är alltså både etiskt tveksamt och ineffektivt att med ekonomiska styrmedel försöka förmå sjukvården att diskutera levnadsvanor på förutbestämda stelbenta sätt eller oftare än vad den professionella bedömningen och patientens egen agenda ger anledning till.
En annan fråga som också borde ha ställts:
”Vill du att det ska byggas ett nationellt register över vilka svenskar som fått vårdåtgärder mot osunt leverne?”
Socialstyrelsens beklagar nämligen i sin rapport att ett sådant register inte finns:
”På nationell nivå saknas för närvarande tillgång till personnummerbaserade uppgifter för primärvårdens insatser/…/Det innebär att uppgifter om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder i primärvården inte kan redovisas på nationell nivå/…/Socialstyrelsen har lämnat ett förslag till regeringen om att primärvården bör ges lagligt stöd för att omfattas av rapporteringsskyldigheten till patientregistret.”
Mycket riktigt, detta förslag kom i mars och innebär att det från varje besök i primärvården skall rapporteras personnummerbaserade diagnoser och åtgärder – inklusive vårdåtgärder mot ohälsosamma levnadsvanor. I praktiken innebär detta ett register över osunda svenskar.
Dataintrånget i Västra Götalandregionens patientdatabas nyligen visar dock att säkerhetsfrågorna för masslagring av känsliga data ännu inte är lösta. Levnadsvanorna är för övrigt bara en liten del av dessa.
Men även vi önskar att folkhälsan ska förbättras. Några av de mest avgörande faktorerna för hälsan är människors möjlighet att försörja sig själva, en acceptabel arbetsmiljö, en egen bostad i ett välfungerande bostadsområde, skolor med goda resurser, frihet från våld och en omvärld utan miljöhot.
Dessa faktorer, som delvis ligger utanför individens kontroll, har starkt samband med levnadsvanorna rökning, alkoholintag, matvanor och fysisk aktivitet. I folkhälsodebatten i dag nämns sällan de bakomliggande faktorerna. I stället ligger fokus på den enskildes beteende, och på hälso- och sjukvården som ska påverka denne att ändra sig.
Det är talande att ett svarsalternativ har tagits bort ur den senaste versionen av Nationella patientenkäten. Tidigare kunde patienten svara ”Nej, det behövdes inte” på frågan om de olika levnadsvanorna tagits upp vid besöket. Många valde att svara så, till exempel 86 procent när det gällde alkoholfrågan (2010).
Varför har detta alternativ försvunnit, om inte som ett uttryck för en glidning mot ökad förmyndarmentalitet?
Det är för oss en självklarhet att all sjukvård skall genomsyras av ett hälsofrämjande förhållningssätt. Men den bärande principen vid sjukvårdens engagemang i människors levnadsvanor måste vara att utgå från individens delaktighet och inflytande. Detta synsätt är förankrat i hälso- och sjukvårdslagen.
En kontinuerlig kontakt med flera möten över tid och successivt ökande förtroende är ofta det bästa verktyget för att hjälpa människor förändra sin livsstil i något som de själva bestämt är en positiv riktning. Ibland är det däremot inte görligt och sjukvården måste då stötta på andra sätt.
Av och till innebär stödet att begränsa kraven på individen och minska det skuldbeläggande som dagens ”hälsohets” kan ge upphov till. När det gäller folkhälsan i stort behöver vi däremot vända blicken från individen och ut mot samhället.
Catarina Canivet, allmänläkare, Lund
Saskia Bengtsson, allmänläkare, Bankeryd
Josabeth Hultberg, allmänläkare, Norrköping
Jonas Sjögreen, allmänläkare, Västerås
Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin, Lunds universitet