Det är fullt möjligt att införa en bra primärvård i Sverige som blir fullbemannad inom ett år. Det finns en omfattande forskning i många länder om hur en stark primärvård skall byggas. Tas den kunskapen till vara kan en bred majoritet i riksdagen fatta de beslut som behövs, skriver Göran Sjönell och Mikael Stolt, specialister i allmänmedicin.
Under det senaste året har det plötsligt uppstått enighet bland Sveriges politiska partier att bygga ut primärvården. Dock verkar uppfattningarna om hur det skall gå till variera. Många vill att alla svenskar ska få en namngiven egen husläkare, i likhet med Liberalernas (Folkpartiets) gamla förslag.
Andra verkar mena att primärvården kan bemannas med läkare med olika specialiteter och med profilerade sjuksköterskor. Vissa menar att bristen på specialister i allmänmedicin gör att andra specialister får ta över sina ansvarsområden, men flytta ut från sjukhusen och därmed bli en del av primärvården.
Den enda jämförelsen med internationell erfarenhet som har anförts är delar av den norska fastlegeordningen. Det finns dock en omfattande forskning i många länder om hur en stark förstalinje, primärvård, skall byggas. Vi vill gärna bidra med några viktiga studier och erfarenheter.
Professor Barbara Starfield vid Baltimore university pekar i sin sammanfattande bok ”Primary Care” (1998) på några oerhört viktiga fakta om primärvårdens första linje. Hon visar att om den första linjen bemannades med organ- och åldersspecialister blev kvaliteten och patienterna mindre nöjda, vidare att sjukligheten och dödligheten liksom kostnaderna blev högre, än om den bemannades med specialister i allmänmedicin.
Vidare menar Starfield att primärvården skall organiseras så att patienterna listar sig på en namngiven läkare och inte på en mottagning. Om listning sker hos en namngiven husläkare blir det bättre diagnostik och rådgivning samt lägre kostnader och färre inläggningar på sjukhus. Detta listningsfenomen, att ha en egen läkare, stärker kontinuiteten och därmed uppstår de positiva effekterna i sjukvården enligt professor em Per Hjortdal i Oslo (BMJ 1991).
Starfield visar också att specialistvården måste ransoneras för att inte expandera fritt. Remiss från allmänläkare måste krävas för icke akuta konsultationer. Enligt annan forskning (Sjönell och Stolt, Fammi 2004) minskar kostnaderna i sjukvården med cirka 20 procent när grindvaktsfunktionen med allmänläkarremisser införs.
CITAT
Om listning sker på en namngiven husläkare blir det bättre diagnostik och rådgivning samt lägre kostnader och färre inläggningar på sjukhus.
Är det då möjligt att snabbt bygga om den svenska primärvården, när det fattas cirka 1000 specialister i allmän medicin? Svaret är ja.
I Norge gjordes detta 2001–2002. Från att ha haft cirka 400 vakanta husläkartjänster infördes fastlegeordningen med den danska primärvården som förebild. På ett år försvann alla vakanserna och det uppstod snarast ett överskott på läkare som ville arbeta som fastlege (utom i extrem glesbygd).
Hur kunde det bli så framgångsrikt? Många faktorer var viktiga: Ett centralt förhandlat nationellt program med dygnetrunt-ansvar för de listade, fri etablering och rättigheter att driva mottagning i egen regi som entreprenör, goda ersättningar till läkarna som motsvarar deras insatser och rättighet för icke-specialister att bli fastlege. Dessa icke-specialister ska dock ha minst tre års klinisk erfarenhet i breda medicinska specialiteter och måste åta sig hela fastlegeordningens uppdrag, det vill säga jobba som allmänläkare. De får cirka 25 procent lägre ersättning än specialisterna i allmänmedicin vilket har lockat många till att komplettera sin utbildning till specialist i allmänmedicin.
Från och med årskiftet 2016/2017 krävs dock specialitet i allmänmedicin för att etablera sig som fastlege, ett krav som nu kan ställas då fastlegeordningen lett till full allmänläkarbemanning i den norska primärvården.
Innan ett beslut om en svensk förändring görs, bör beslutsfattarna ta del av internationell forskning för att kunna skapa ett effektivt system med god kvalitet. Det finns flera ytterst kompetenta professorer och andra erfarna allmänmedicinare i Danmark och Norge som Sveriges regering kan anlita som konsulter. Norge valde 1999–2001 att ha professor Niels Bentzen från Odense, Danmark som konsult när man beredde fastlegeordningen. Dessutom är det klokt att ta del av den omfattande utvärderingen av den norska fastlegeordningen (Norges forskningsråd 2006).
Sista månaderna har det cirkulerat idéer om hur man bör skapa ett svenskt primärvårdsystem. Förslag som att andra än allmänläkarna kan vara första kontakt, exempelvis sjuksköterskor, sjukgymnaster med flera, när patienterna söker vård har bristande stöd i aktuell forskning. Enstaka studier visar dock att det är ineffektivt (Anell 2007).
Andra förslag om att flytta ut specialister på vårdcentralerna och låta dem ta första stöten när patienterna söker vård, är direkt kontraproduktivt enligt vetenskap och beprövad erfarenhet (Starfield 1998). Det behövs generalister i första linjen i den svenska sjukvården.
I dag arbetar en tredjedel av våra specialister i allmänmedicin med annat än att vara patienternas husläkare på mottagningar runt om i landet. Det handlar om cirka 2 000 läkare som arbetar som hyrläkare och/eller har andra uppdrag. De kommer säkert att återvända och bemanna primärvården om villkoren och arbetsuppgifterna blir intressanta och lockande. Se på Norge, där man ökade antalet fastlege med cirka 600 det första året, många av dem var specialister i allmänmedicin som återvände till primärvården.
Det går att göra bra primärvård i Sverige som blir fullbemannad inom ett år, om bara kunskapen, hämtad från litteraturen och andras erfarenhet tas till vara så att en bred majoritet i Riksdagen kan fatta kloka beslut.