DN Debatt. ”Svensk välfärd fungerar inte för den som är sjuk länge”

Vi har i dag ett sjukförsäkringssystem som inte tjänar sitt grundläggande syfte: att erbjuda ekonomisk trygghet till personer som inte kan arbeta på grund av sjukdom. I stället har vi en situation där svårt sjuka människor kan förlora sin ersättning eftersom de anses ha en arbetsförmåga de egentligen inte har, vilket ofta leder till fattigdom och förvärrad ohälsa. Detta visar mycket av forskningen om socialförsäkringarna. Den lagändring som januaripartierna aviserade den 26 november i år är långt ifrån tillräcklig för att reparera systemet.

Det finns en vanlig föreställning att Sverige har en generös och välfungerande välfärd, där staten ger trygghet vid sjukdom eller funktionsnedsättning. Detta stämmer till viss del fortfarande – i alla fall så länge man inte är sjuk för länge och i rätt diagnoser. Men om man blir sjuk en längre period eller i sjukdomar som inte kan bekräftas med tester eller provtagning så har vi i dag ett tufft system. Både eftersom att vi har ett strikt regelverk som förutsätter snabb återgång i arbete och eftersom att Försäkringskassan har skapat bedömningsinstrument som försvårar ytterligare för den som är sjuk.

Enligt Försäkringskassans egna siffror avslås i dag fem gånger så många ansökningar om sjukpenning mellan 6 och 12 månaders sjukdom jämfört med 2015. I dagsläget handlar det om runt 2 300 personer varje månad. För fem år sedan avslogs i snitt 452 per månad. För många som är långtidssjuka leder detta till en situation där man å ena sidan är för sjuk för att arbeta och å andra sidan får sin ekonomiska trygghet undanryckt.

I förlängningen hamnar många, efter att de har sålt sina ägodelar och uttömt alla andra möjligheter att försörja sig, hos det kommunala försörjningsstödet. Den senaste tillgängliga statistiken visar att det i dag är över 22 000 personer som får försörjningsstöd eftersom de nekas sjukpenning, trots att de har läkarintyg på att de inte kan arbeta. I denna grupp finns både personer som fått avslag på sina ansökningar om sjukpenning och de som inte har arbetat tillräckligt länge för att vara berättigade till ersättning.

Forskningen om sjukförsäkringen har identifierat tre huvudsakliga orsaker till dagens situation:

● Alliansregeringarna skapade ett strikt regelverk med fasta tidsgränser, som kallas ”rehabiliteringskedjan”. Denna har sitt namn till trots ingenting med rehabilitering att göra, utan är ett system som gradvis gör bedömningen av rätten till sjukpenning tuffare ju längre man har varit sjuk. Framför allt efter 180 dagar, då man prövas mot ett ”normalt förekommande arbete” faller många ur systemet. Den ursprungliga rehabiliteringskedjans ”bortre gräns”, som skapade problemet med utförsäkringar, är i dag borttagen.

Men i dag fungerar 180-dagarsgränsen på ett liknande sätt: på grund av att Försäkringskassan gör en bred tolkning av vem som har arbetsförmåga faller många ur systemet då de anses kunna arbeta. Innan rehabiliteringskedjan infördes gjordes arbetsförmågebedömningar mot hela arbetsmarknaden när det ansågs relevant i det individuella fallet, medan detta i dag görs för alla som passerar en godtyckligt bestämd tidsgräns.

● Regeringen styrde mellan 2015 och 2018 Försäkringskassan mot att göra striktare bedömningar genom att införa siffermål för att minska sjukfrånvaron. I regleringsbrevet för 2016 fick Försäkringskassan i uppdrag att verka för att sjukpenningtalet i december 2020 inte överstiger 9,0 dagar, vilket ledde till att antalet avslag och indrag accelererade. Försäkringskassans samordningsuppdrag (att samordna den sjukskrivnes rehabiliteringsinsatser) nedprioriterades till förmån för strikta prövningar av rätten till ersättning.

● Försäkringskassan har i sin tur svarat på de politiska styrsignalerna genom att göra systemet betydligt hårdare för sjuka människor. Forskningen har visat att målet om ett sjuktal på 9,0 dagar ledde till en stark press på handläggare att bli striktare i sina bedömningar – dels från chefer och dels på grund av hur handläggarnas arbete organiseras och utvärderas. Myndigheten har systematiskt tolkat regelverket på ett sätt som lägger bevisbördan på den som ansöker om ersättning, trots att myndigheten enligt lag har en omfattande utredningsskyldighet. Därtill har modeller för hur läkarintyg ska värderas tillförts (till exempel den så kallade DFA-kedjan och kravet på undersökningsfynd och observationer) som saknar täckning i lagstiftningen.

Ett centralt tema i forskningen om sjukförsäkringen är att Försäkrings­kassan har fått en alltmer kontrollerande och administrativ roll, som bygger på en misstänksamhet mot att sjuka vill ha mer ersättning än de har rätt till. Studier av sjukskrivnas agerande i utredningar pekar på motsatsen – de vill vara ärliga och göra rätt för sig.

För att tala klarspråk: tusentals, kanske till och med tiotusentals, män­niskor har fått avslag som har byggt på bedömningar som inte stämmer överens med hur lagstiftningen ser ut. Försäkringskassan kan inte skylla detta på regeringens styrning, eftersom deras uppdrag är att tillämpa lagen såsom den är beslutad av riksdagen. Detta är en stor rättsskandal som har fått för­ödande konsekvenser för enskilda.

Samtidigt ger sjukförsäkringsforskningen också vägledning om hur vi kan åtgärda de mest akuta bristerna.

Vi ser två åtgärder som på kort sikt skulle ha stor betydelse:

1 Det behövs lagändringar som gör att det blir enklare att få sjuk­penning efter 180 dagar. Januaripartiernas överenskommelse om att ändra regelverket för när undantag kan göras vid prövningen efter 180-dagar är ett första steg, men det är långtifrån tillräckligt. Regeringen och riksdagspartierna behöver nu ta ytterligare steg för att ändra bedömningsgrunderna vid denna prövning. Det är nu tolv år sedan rehabiliteringskedjan infördes.

En rehabiliteringskedja som lever upp till sitt namn bör ha mer fokus på att erbjuda sjukskrivna adekvat stöd än på att dra undan deras försörjning. Även en politik som handlar om att ge tydliga incitament för återgång i arbete måste baseras på insikten att rehabilitering kan ta tid och försvåras av ett system som straffar sjuka människor med fattigdom. Det här behöver de partier som i dag värnar om rehabiliteringskedjan ta till sig. Annars finns en påtaglig risk att konsekvenserna av dagens system undergräver försäkringens legitimitet.

2 För att lagändringar ska få avsedd effekt måste Försäkringskassans ledning göra en omfattande och självkritisk granskning av hur verksamheten har utvecklats under de senaste åren. Myndigheten har fått ett regeringsuppdrag att göra en intern genomlysning av hur myndighetsutövningen brister. Förhoppningsvis vågar man ta detta uppdrag på allvar. Det är inte acceptabelt att en central myndighet i vårt välfärdssystem förhåller sig nonchalant till gällande lag.

I dagens statsförvaltning talas ofta om tillitsbaserad styrning. Den här diskussionen har dessvärre inte nått sjukförsäkringen. Snarare bygger denna i dag på en institutionaliserad misstänksamhet mot sjuka och en bristande tilltro till handläggarnas förmåga att göra professionella bedömningar.

Det är inte en ordning värdig en modern välfärdsstat.