Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

En utskrift från Dagens Nyheter, 2019-09-21 07:03

Artikelns ursprungsadress: https://www.dn.se/debatt/valbargades-gomda-valfard-raserar-den-offentliga-varden/

DN Debatt

DN Debatt. ”Välbärgades gömda välfärd raserar den offentliga vården”

Den svenska välfärdsmodellen faller samman och det är hög tid att bestämma om den ska kastas på historiens skräphög en gång för alla, skriver John Lapidus. Foto: Fredrik Sandberg / TT, Fredrik Sandberg/TT

DN DEBATT 6/9. Framväxten av ett parallellt sjukvårdssystem kallas i internationell forskning ”den gömda välfärden”. Den är delvis offentligt finansierad men finns sällan med i statistiken över offentliga utgifter. Men den gömda välfärden urholkar den synliga, offentliga välfärden på alla tänkbara plan, skriver ekonomihistorikern John Lapidus.

Den svenska välfärdsmodellen förlorar gradvis sina känne­tecken. Här avses ofta den omfattande drifts­privatisering – vinster i välfärden – som inleddes i början av 1990-talet. Men även finansieringen privatiseras som aldrig förr. Det främsta exemplet är privata sjukvårdsförsäkringar som tecknas av var tionde svensk i arbetsför ålder. Försäkringstagaren garanteras snabb tillgång till vård, oftast hos en privat vårdgivare som även tar emot landstingspatienter i enlighet med det långsammare förlopp som regleras av den offentliga vårdgarantin.

Framväxten av ett parallellt sjukvårdssystem är helt i linje med det som i den internationella välfärdsforskningen benämns ”den gömda välfärden”. Den kallas så därför att den inte syns. Det är en välfärd som delvis är offentligt finansierad men sällan finns med i statistiken över offentliga utgifter. En välfärd svår att granska då den kantas av affärssekretess och hemliga avtal mellan försäkringsbolag och privata vårdgivare. En välfärd byggd på regelförändringar så invecklade att lagstiftande politiker inte själva förstår innebörden.

Den gömda välfärden och den synliga, offentliga välfärden bildar tillsammans ”den tudelade välfärden”. Det handlar om två väsensskilda välfärdsstater riktade till olika samhällsklasser i ett och samma land.

Som titeln (”The quest for a divided welfare state – Sweden in the era of privatization”) på min kommande bok anger finns en strävan efter en tudelad välfärd. Allt fler aktörer vill plocka den gömda välfärdens frukter. Här kan nämnas 650.000 försäkringstagare men framför allt deras arbetsgivare och fackföreningar, som får goodwill och medlemmar genom att erbjuda försäkringar. Saco och TCO har redan frigjort sig från tidigare samvetskval gentemot den gemensamma välfärden. LO är fortsatt samvetsgrann, men vem vet när frestelsen blir för stor även där. I USA, den tudelade välfärdens förlovade land, var det en brytpunkt när arbetarfacken på 1930-talet började lyssna till försäkringsbolagens locktoner.

Den gömda välfärden och den synliga, offentliga välfärden bildar tillsammans ”den tudelade välfärden”. Det handlar om två väsensskilda välfärdsstater riktade till olika samhällsklasser i ett och samma land.

De främsta förespråkarna för en tudelad välfärd är försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna. Samtidigt finns ett ömsesidigt beroende dem emellan. Utan privata vårdgivare ingen försäkringsbransch i vårdsektorn. Utan försäkringar inga extraintäkter för de privata vårdgivarna.

Särskilt försäkringsbranschens före­trädare blir allt mer inflytelserika på den svenska välfärdsmarknaden. Förra året kom en lag om förmånsbeskattning som försäkringsbolagen och deras branschorganisation Svensk Försäkring ogillade. Nu har dessa aktörer förhandlat bort halva lagstiftningen med hjälp av dokument och bilagor som vid närmare granskning visar sig vara tagna ur luften. Skatteverket har kopierat bolagens krav utan att tillfråga en enda instans som inte har egenintresse av att minimera lagens verkan.

På samma sätt förhåller det sig på vårdgivarsidan. Just nu får jag förtvivlade mejl från ledande, socialdemokratiska sjukvårdspolitiker i Göteborg som blivit alldeles bortkollrade i den nya upphandlingen av sjukvård på Hisingen. Capio Lundby sjukhus vägrade att komma in med anbud i första vändan. Capio ägs numera av franska Ramsay som i sin tur ägs av australiensiska Ramsay, och de nya ägarna har en tuffare hållning mot svenska politiker. Capio tänker inte bedriva vård förrän politikerna gör exakt som Capio vill. De borgerliga partierna och Sverigedemokraterna har nu bestämt sig för att lyda de utländska ägarna.

Samtidigt har de socialdemokratiska lokalpolitikernas representanter på riksplanet förhandlat bort den avgörande och politiskt laddade frågan om vinster i välfärden. Sjukvården blev inte ens ordentligt diagnostiserad, utan fick en tandlös utredning vid sidan av den om vinster i välfärden. Och nu, med januariavtalet, är hela debatten avförd från den politiska dagordningen så som lobbyister har önskat i ett årtionde.

Dock pågår en utredning om att stärka non-profitsektorn, men privata non-profitorganisationer är inte en garant mot en tudelad välfärd. Ett exempel är Ersta sjukhus som, i likhet med de vinstdrivna vårdgivarna, låter personer med privat försäkring gå före i vårdkön.

En annan pågående utredning är Tillitsdelegationen. De socialdemokratiska direktiven förebådar ett kritiskt förhållningssätt till det ”New public management” som är intimt sammankopplat med vinster i välfärden, men delegationen väljer tvärtom att idyllisera den nya välfärdsmarknaden.

Medan utredningarna maler på växer den gömda välfärden så det knakar. Men är inte det jättebra för den synliga välfärden? Är det inte så att privata försäkringar avlastar det offentliga? Nej, ”fake news”. I realiteten är det tvärtom så att den gömda välfärden urholkar den synliga, offentliga välfärden på alla tänkbara plan. Tilliten till den offentliga vården minskar när det skapas ett parallellt sjukvårdssystem. Skatteviljan sjunker hos dem som köper försäkring och samtidigt betalar skatt för en vård de inte längre använder i samma utsträckning. Röststarka grupper försvinner som opinionsbildande kraft för offentlig sjukvård när de inte längre har något egenintresse av att den fungerar på bästa tänkbara sätt.

Den offentliga vården är under attack. I snart sagt varje europeiskt land påstås att vårdköerna är de längsta i Europa och det är inte bara i Sverige som den tudelade välfärdens förespråkare, av taktiska skäl, undviker en rak debatt om skillnaden mellan olika välfärdsmodeller. I stället sprids halvsanningar och rena myter för att legitimera fortsatt privatisering och halvprivatisering. Ett talande exempel är tankesmedjan Timbro, som nyligen vantolkade Baumols glädjebudskap om att alla tjänster – både offentliga och privata – visserligen blir relativt sett dyrare över tid, men att det inte behöver vara något problem då fördyringen har sin grund i att våra länder utvecklas och blir allt rikare.

Det blir till slut en självuppfyllande profetia att den offentliga vården inte duger. Fler och fler vill se den falla. Fler och fler har intresse av att tala illa om den. Försäkringsbolagens hela affärsidé bygger på en misstro som i längden kommer att rasera den offentliga vården.

Det går fort nu. Den svenska välfärdsmodellen faller samman och det är hög tid att bestämma om den ska kastas på historiens skräphög en gång för alla. I så fall är det bara att fortsätta på den inslagna vägen och i så fall bör vi, i konsekvensens namn, riva upp den hälso- och sjukvårdslag som stadgar att vård ska ges efter behov och på lika villkor.

Alternativet är att värna en gemensam välfärd. Då måste den offentliga vården få de resurser som ett allt rikare land har råd med. Då krävs ett helt annat motstånd mot de vinster i välfärden som driver fram en tudelad välfärd.