Gunnar Akner, läkare och professor: ”Vi behöver läkare som har helhetsansvar för patienter” - DN.SE
Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.
Du följer nu ämnet: STOCKHOLMS STAD (sparas i Mitt DN)
DN Debatt

”Vi behöver läkare som har helhetsansvar för patienter”

Trots att patientsäkerhetslagen avser patientsäkerhet definierar den inte det medicinska ansvaret för patienterna över tid. Denna paradox är en central orsak till den fragmenterade sjukvården, skriver läkaren och professorn Gunnar Akner.
Trots att patientsäkerhetslagen avser patientsäkerhet definierar den inte det medicinska ansvaret för patienterna över tid. Denna paradox är en central orsak till den fragmenterade sjukvården, skriver läkaren och professorn Gunnar Akner. Foto: isabell Höjman/TT

DN DEBATT 23/7. Sveriges vårdsystem blir alltmer specialiserat och fragmenterat. Det ­­leder till att enskilda patienter – som ofta har flera samtidiga ­hälso­­problem – ­sällan får en koordinerad vård över tid. Därför måste ­­frågan om ­­medicinskt ansvarig läkare lagregleras som en av sjukvårdens ­­viktigaste funktioner, skriver Gunnar Akner, läkare och professor.

Det svenska vårdsystemet kännetecknas av tilltagande specialisering och fragmentering (disruptive care). Detta gäller alltifrån lagstiftning, finansiering, vårdorganisationen i öppen vård och sjukhusvård, till sammansättningen av personalkompetenser i vårdteam, personalens arbetssätt, journalsystemens utformning och utbildningen av läkare och vårdpersonal, samt inte minst hur sjukvården styrs och leds.

Vårdens utformning och ledning är sedan decennier kraftfullt inriktad på att skapa just det fragmenterade vårdsystem ingen vill ha. Orsaken till detta är att sjukvården utvecklats ­successivt från inriktning på patienter med akuta problem med krigsskador och ­infektioner till dagens sjukvård som domineras av patienter med ­kroniska degenerativa sjukdomar. Detta innebär att det föreligger en omfattande dålig matchning mellan vårdens innehåll (handläggning av de enskilda patienterna över tid) och vårdens form (­förutsättningarna för att kunna handlägga patienterna).

De enskilda patienterna – som ofta har flera samtidiga hälsoproblem och behandlings-/vårdåtgärder – får därför sällan en sammanhängande integrerad och koordinerad vård och omsorg över tid, trots att a) de flesta patienter har stort behov av det, b) de flesta patienter och anhöriga troligen efterfrågar det och c) ett stort antal utredningar i Sverige och en omfattande internationell vetenskaplig litteratur betonar betydelsen av det.

För att kunna lösa detta ­mångåriga och tilltagande problem är det nödvändigt att utgå från de enskilda patienternas hälsosituation och reglera de juridiska förutsättningarna för ett integrerat medicinskt ansvar över tid. I patientsäkerhetslagen (2010:659) ­definieras 21 olika vårdyrkesgrupper med legitimation. I samma lag anges: ”Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.” Detta innebär att när olika personer med legitimation är ­involverade i handläggningen av en person med flera samtidiga hälsoproblem är de bara ansvariga för vad de själva gör inom ramen för sin vårdyrkesgrupp.

Trots att lagen avser ”patientsäkerhet” har den således ett rent vård­givarperspektiv och definierar inte det medicinska ansvaret för patienterna över tid. Denna paradox är en central orsak till den fragmenterade sjuk­vården.

Eftersom kroppen är ett sammanhängande system är det ­givetvis nödvändigt att olika ­hälsoproblem och vårdåtgärder ­bedöms och handläggs ­integrerat och koordinerat över tid.

Eftersom kroppen är ett samman­hängande system är det givetvis ­nödvändigt att olika hälsoproblem och behandlings-/vårdåtgärder bedöms och handläggs integrerat och ­koordinerat över tid.

Att ta ett integrerat medicinskt ansvar för patienter över tid är en av de mest komplicerade arbetsuppgifterna inom sjukvården. Det ansvaret kan bara tas av läkare med bred ­medicinsk utbildning och erfarenhet inom en generalistorienterad ­specialitet, till ­exempel allmän­medicin, intern­medicin och geriatrik. Dessa ­generalist­läkare (G-läkare) måste ha som uppdrag att regelbundet kontrasignera den samlade DBU-processen (diagnostik, behandling, uppföljning) över tid, där olika specialiserade läkare och olika vårdyrkesgrupper regel­mässigt är inblandade. Kontra­signeringen innebär att G-läkaren regelbundet tar ställning till:

  • att den samlade diagnostiken och behandlingen/vården är rimligt underbyggd.
  • att alla aktuella behandlings-/vård­åtgärder är koordinerade och kopplade till tydligt definierade mål som följs upp regelbundet och systematiskt över tid.
  • att patienten är välinformerad om målen med handläggningen och att den är anpassad till patientens önskemål och unika förutsättningar.

Sammantaget är det nödvändigt att juridiskt reglera frågan om medicinskt ansvarig läkare och koppla läkarens uppdrag att ta ett integrerat medicinskt ansvar till motsvarande befogenheter.

Frågan om patientansvar har diskuterats under många år. Mellan åren 1991–2010 användes begreppet ”patientansvarig läkare” (PAL) i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Utvärderingar av Socialstyrelsen 1995 och 2000 visade att PAL-funktionen inte hade fått åsyftad effekt. I HSL 2010 fick i stället verksamhetschefen (som inte ­behöver vara läkare) ansvar att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Vid behov kan verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten, och denne kan – men behöver inte – vara läkare, inte ens sjukvårdsutbildad.

Inte heller denna reform har fungerat. Enligt myndigheten Vårdanalys uppgav bara 17 procent av 9.600 tillfrågade personer under 2016 att de har en fast vårdkontakt. I förarbetena till HSL anges att en fast vårdkontakt ska vara en tydligt utpekad person som ska bistå patienten i kontakter med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Ovanstående visar att lagstiftningen i första hand betonat samordning av vårdkontakter, men inte integrerat medicinskt ansvar för handläggning av patientens hälso­problem över tid.

För att undvika de negativa erfarenheterna kring PAL, verksamhetschef och fast vårdkontakt och få till stånd en långsiktig och positiv utveckling är det uppenbart att frågan om medicinskt ansvarig läkare måste lag­regleras som en av sjukvårdens viktigaste ­funktioner.

Som komplement krävs en experimentell ansats för att utforma hur det ska fungera i praktisk sjukvård, där tre aspekter framstår som särskilt viktiga:

  • Utbildning. Regelbunden fort­bildning och träning av G-läkare i integrerat medicinskt ansvar över tid.
  • Journalen. Utveckling av den ­medicinska journalen så att den samlade diagnostiken och behandlings-/vårdplanen med alla olika åtgärder (till exempel läkemedel, mat/näring, fysisk aktivitet/träning, tekniska ­hjälpmedel etc) är sammanställd och grafiskt ­visualiserad, så att det blir möjligt att ta ett samlat medicinskt ansvar över tid.
  • Organisationen. Frågan om ­integrerat medicinskt ansvar över tid är nära sammankopplad med hur sjukvården organiseras. I en artikel i Läkartidningen 2017 med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård” har jag föreslagit en experimentell modell för hur sjukvård för äldre personer (men tillämpbar för alla slags patienter) kan utformas som ett ändamålsenligt system genom integrerade Hälsovårdsorganisationer (HVO), där den onödiga och ofta farliga uppdelningen på landstingens primärvård och sjukhusvård samt kommunernas omsorg tagits bort. HVO med sina medicinskt ansvariga G-läkare bedriver integrerad sjukvård i samtränade vårdteam, som sköter de äldre patienterna i alla avseenden (­primärvård, sjukhus­vård, rehabilitering, hemsjukvård, hemtjänst ­etc), förutom för vissa typer av akutsjukvård och högspecialiserad vård.

DN Debatt.23 juli 2018

Debattartikel

Gunnar Akner, läkare och professor:

”Vi behöver läkare som har helhetsansvar för patienter”

 

Läs fler artiklar på DN Debatt

Detta är en opinionstext i Dagens Nyheter. Skribenten svarar för åsikter i artikeln.
Kommentera artikeln
I samarbete med tjänsten Ifrågasätt erbjuder DN möjligheten att kommentera vissa artiklar. Håll dig till ämnet och håll en god ton. Visa respekt för andra skribenter och berörda personer i artikeln. Vi tar bort inlägg som vi bedömer är olämpliga.