Barnmorskor utbildas i kirurgi för att rädda liv

Den unga kvinnan går med långsamma steg genom korridoren. Hon lämnar ett spår av djupröda droppar på det blanka golvet. Snabbt kommer en sköterska ut med en svabb och torkar upp blodet.

På kvinnokliniken i Manhiça, ett litet samhälle som ligger knappt tio mil norr om Moçambiques huvudstad Maputo, föds i genomsnitt åtta barn varje dag. I förlossningssalen ligger fyra kvinnor som snart ska förlösas. Det hörs inga skrik, utan bara några plågade gnyenden.

– Nej, här finns ingen smärtlindring, förklarar barnmorskan Salva Chilaule som nyligen gått på sitt skift.

Det är lördag förmiddag och ovanligt lugnt på förlossningsavdelningen. Födslarna förlöper som vanligt, och Salva Chilaule behöver inte rusa in till operationssalen för ett akut snitt. Annars är det hon som fattar beslutet om en kvinna måste opereras – och det är hon själv som håller i kniven.

Salva Chilaule är en av Moçambiques barnmorskor som har utbildats för att utföra kejsarsnitt, operation av utomkvedshavandeskap och andra kirurgiska ingrepp som kan uppstå i samband med graviditet och förlossning.

Det finns få förlossningsläkare i landet, framför allt utanför de större städerna. 2004 började man utbilda barnmorskor att utföra akuta snitt i ett försök att rädda livet på de kvinnor som drabbas av plötsliga förlossningskomplikationer.

– Förra året var det endast två kvinnor här i Manhiça som dog i samband med graviditeten. I år hoppas vi att vi ska kunna rädda livet på alla, berättar överläkaren Flezer Tomadate.

Han berättar att de har mellan tre och fyra akuta komplikationer varje dag.

En nyförlöst baby vilar ut på sjukhuset i Manhiça, Moçambique. Mamman, 17-åriga Linda Mufane, drabbades av en svår komplikation som gjorde att hon behövde förlösas med kejsarsnitt.  På sjukhuset finns tre barnmorskor som kan utföra akuta operationer. Tidigare skickades patienterna till centralsjukhuset i Maputo, som ligger nästan tio mil bort. Foto: John Wessels

– Många kvinnor får barn i alldeles för ung ålder, vilket ökar risken för komplikationer. Deras kroppar är inte redo, säger han.

– Flera graviditeter tätt inpå varandra är också riskfyllt. Här är det inte ovanligt att kvinnorna får mellan sju och tolv barn. Det är bara Gud som sätter stopp!

Flezer Tomadate suckar. Han berättar att de försöker prata med kvinnorna om preventivmedel, men många är tveksamma.

– En av kvinnorna som förlorade sitt barn på grund av en komplikation hade redan nio barn där hemma. Men hon har fortfarande inte gett upp tanken om att ge sin man fler barn, säger han.

Läs även: Enkel teknik ska minska dödligheten vid förlossningar

Fortfarande föder nästan hälften av alla kvinnor hemma. Men i Manhiça har man lyckats vända trenden, och allt fler kommer in till sjukhuset för att föda.

– Tidigare åkte vi ut i byarna och pratade med kvinnorna om vikten av hygien och hur man förlöser på ett säkert sätt. Men det hjälpte inte, så nu försöker vi i stället uppmuntra alla mödrar att komma hit, säger Flezer Tomadate.

I byarna är det ofta traditionella barnmorskor – äldre kvinnor som själva har fött många barn, men som saknar medicinsk utbildning – som hjälper till vid förlossningen. Flezer Tomadate berättar att de erbjuder kläder och mat för att de ska ta med kvinnorna till sjukhuset.

– Det har gett resultat, säger han.

– Nu är det inte fler än en handfull i området som väljer att föda hemma. Betydligt fler kvinnor överlever graviditeten.

Men stora utmaningar kvarstår.

– Vårt största problem just nu är att rekrytera kompetent personal. Vi har inga bostäder att erbjuda våra anställda, och många slutar efter bara något år, säger Flezer Tomadate.

– De allra flesta vill helt enkelt jobba i städerna.

Det är ingen tvekan om att kirurgutbildningen för barnmorskor har varit ett signifikant tillskott för mödraöverlevnaden.

Att utbilda barnmorskor att utföra akuta kirurgiska ingrepp är en lösning för att minska mödradödligheten. Det menar Staffan Bergström, professor i internationell hälsa och chef för kvinnokliniken vid universitetssjukhuset i Maputo 1982–1986.

– Det är svårt att tillskriva mödradödlighetens nedgång just den här utbildningen, för det handlar även om förbättrad infrastruktur, transporter och tillgång på antibiotika och intensivvård. Men det är ingen tvekan om att kirurgutbildningen för barnmorskor har varit ett signifikant tillskott för mödraöverlevnaden, säger han.

18-åriga Esmenia Eduardo återhämtar sig efter ett akutsnitt. Hon kommer från Xianvane, en by som ligger fyra mil från sjukhuset i Manhiça. Utbyggnaden av akutsjukvård på landsbygden är nyckeln till att få ner mödradödligheten i länder som Moçambique, menar Staffan Bergström som  professor i internationell hälsa och tidigare chef på kvinnokliniken på universitetssjukhuset i Maputo. Foto: John Wessels

När mätningarna började på 1980-talet låg mödradödligheten i Moçambique på mellan 900 och 1.000 döda mödrar på 100.000 levande födda barn. Beräkningar från förra året visar att siffran ligger på hälften, knappt 500.

– Hade inte kejsarsnitt gjorts hade väldigt många mammor dött, säger Staffan Bergström som just nu arbetar med en liknande utbildning i krigsdrabbade Sydsudan.

– Situationen i Sydsudan påminner väldigt mycket om Moçambique på åttiotalet. Man har i stort sett kopierat utbildningsplanen, vilket man även gjort i Etiopien och delvis i Zambia. Det man har gjort under många i Mocambique har fått stor betydelse för andra länder i Östafrika.

Redan för trettio år sedan började Moçambique att utbilda sjuksköterskor och annan vårdpersonal i kirurgi som svar på den enorma läkarbristen. Dessa så kallade técnicos de cirurgia utför en stor del av all kirurgi på sjukhusen på landsbygden. När kirurgiutbildningen för barnmorskor introducerades tjugo år senare var motståndet från läkarkåren stort, berättar Staffan Bergström.

– Läkare är ibland för fina för att släppa in andra som inte har en gedigen läkarutbildning för att hålla kniven vid kirurgi. Men det är ingen tvekan om att det här är en rimlig väg att gå, säger han.

Komplikationerna är få. Dessutom stannar barnmorskorna betydligt längre på distriktssjukhusen än läkarna. Närmare nittio procent av técnicos de cirurgia som tog examen 1997 efter fyra års kirurgiutbildning var kvar på landsbygden sju år efter utbildningen. Bland läkarna var siffran noll, berättar Staffan Bergström som har följt gruppen.

– Vi har inte sett slutet på den debatten ännu, men våra preliminära resultat tyder på en märkligt låg komplikationsfrekvens. Tendensen att stanna kvar är väldigt viktig. Man bygger ett system av kompetent folk som består, säger han.

Moçambiques snabba ekonomiska utveckling har lett till bättre vägar och transporter, vilket även har lett till att fler kvinnor överlever sin graviditet. Sedan abort legaliserades har ännu fler liv räddats.

– Drygt 15 procent av alla mödrar som dör en mödradöd, dör i abortkomplikationer. Moçambique har gått från ett totalförbud till att aborter i stort sett blivit fria, säger Staffan Bergström.

Ungdomsmottagningar och ökad användning av preventivmedel har lett till färre tonårsgraviditeter, vilket också har bidragit till den positiva utvecklingen.

Ur ett europeiskt perspektiv är mödradödligheten fortfarande väldigt hög i Moçambique. Vilka insatser behövs för att få ner den ytterligare?

– Det som är viktigast av allt är akutsjukvård. Även fullt friska kvinnor kan få en oförklarlig förlossningsblödning som gör att de dör. De kan få barnsängsfeber som inte går att förutse. När blixten slår ner från en klar himmel måste man ha livräddande behandling, och precis som i Moçambique måste det finnas flera människor som kan jobbet.

– Man får inte bygga stora sjukhus i tätorterna för då kommer transporterna att bli problematiska. Människor dör på vägen.

Läs även: En jämställd värld är möjlig till 2030, säger FN-chef

Foto i text: Pressbild, Karolinska Institutet

Förtydligande 2016-10-17: Texten har uppdaterats för att förtydliga att utbildningen i kirurgi till så kallade "técnicos de cirurgia" inte enbart omfattar barnmorskor, utan även annan sjukvårdspersonal som saknar läkarutbildning.