Stefan åt en smörgås, vanligt mjukt bröd med en skiva ost, när en av hans tänder lossnade. 

– Plötsligt var den bara väck. Jag har tappat dem en efter en, men den gången minns jag extra tydligt, säger han. 

Nu sitter Stefan i en sliten stol på Skåne stadsmissions mottagning i Malmö. Efter två år utan tänder har han fått en ny uppsättning. Han har haft proteserna, som sätts fast med klämmor längst bak i gommen, i tre veckor. När han drar upp överläppen för att visa ser de ut som vilken tandrad som helst.

– Det är underbart, man kan le igen, man kan visa sig för folk. För mig var det mest en utseendefråga. Man skäms och vill inte att folk ska se, säger han. 

Tidigare levde Stefan ett bra liv. Han hade ett hem, eget företag och en familj, förklarar han. Efter att han förlorat allt har han i perioder tvingats leva på gatan. 

– Jag har aldrig hållit på med alkohol eller droger, men jag har haft andra problem. Jag mådde dåligt och försökte ta mitt liv. Hade det inte varit för Stadsmissionen hade jag inte funnits här i dag, säger han. 

De flesta svenskar bedömer sin egen tandhälsa som god, men skillnaderna är stora mellan olika samhällsgrupper. Det fastslår Kommissionen för jämlik hälsa, som fram till 2017 hade i uppdrag att utreda hur Sveriges hälsoklyftor kan bli mindre.

Att avstå från vård av ekonomiska skäl är vanligare inom tandvården än inom annan hälso- och sjukvård. Patienten bekostar också omkring 60 procent av den totala kostnaden för tandvården själv, enligt kommissionen.

– Ojämlikheter i tandhälsan beror – precis som i allmänhälsan – till stor del på faktorer utanför vården, till exempel socioekonomiska skäl. För att få bukt med en ojämlik tandhälsa måste vi ha ett jämlikt tandvårdssystem men vi måste också arbeta med jämlikhet utanför vården, säger Veronica Palm, tidigare socialdemokratisk riksdagsledamot som nu utreder tandvården på uppdrag av regeringen. 

Drygt hälften av alla svenskar utan gymnasieutbildning går bara till tandläkaren vart tredje år. Bland de med minst tre års eftergymnasial utbildning är det en lika stor andel som går till tandläkaren varje år, enligt Socialstyrelsens siffror. 

Svenskar med utländsk bakgrund undviker att gå till tandläkaren i högre utsträckning än resten av befolkningen trots att de behöver vård. Det finns också skillnader mellan olika delar av landet: I Norrbotten gjorde endast 57 procent av alla vuxna minst en basundersökning hos tandläkaren under åren 2014-2016, att jämföra med hela 75 procent av de vuxna i hela landet.

– Det finns mycket statliga pengar i tandvården. Men det vi ser över i vår utredning är hur man kan rigga systemet så att de kommer de mest behövande till del, säger Veronica Palm. 

Kopplingarna mellan dålig tandhälsa och risken för allvarliga sjukdomar är bevisad. Vid parodontit, eller tandlossning som det också kallas, ökar risken för flera allvarliga sjukdomar. 

– Till exempel diabetes, cancer, reumatism, lungproblem och komplikationer under graviditeten, säger Björn Klinge, professor i parodontologi på Karolinska institutet. 

Kopplingen mellan tandlossning och hjärt- och kärlsjukdomar är också tydlig. Det är mer än fem gånger högre risk för en kvinna under 65 med tandlossning att drabbas av hjärtinfarkt än om tandhälsan är god.

Vi har en fantastisk tandhälsa och ett generöst system jämfört med andra länder. Men i dag har vi ett system som utnyttjas mest av de med bäst ekonomi.

En del skulle kunna bero på vilket leverne personen i fråga har, men det är inte hela förklaringen, menar Björn Klinge.

– Om man sorterar bort alla de yttre riskfaktorerna så finns det ändå vissa biologiska förklaringar kvar, säger han.

Som exempel tar han diabetespatienter, som om de har tandlossning får en förhöjd glukoshalt i blodet. Om tandlossningen behandlas sjunker glukoshalten. 

 – Lite förenklat bygger den här forskningen på en slags allmän insikt om att munnen är en del av kroppen. Om alla tandsjukdomar var helt lokala så skulle ju munnen vara separerad från vår kropp, men så fungerar det inte. Det kan låta lite töntigt men det är en relevant iakttagelse, säger Björn Klinge och fortsätter: 

– Har du en infektion eller inflammation i ögat eller i tån så får du vård för 200 kronor. Sker samma sak i munnen betalar du upp till 3.000. Då är ju inte munnen en del av kroppen ur en försäkringsmässig synvinkel, säger han. 

Vad tycker du om det? 

– Vi har en fantastisk tandhälsa och ett generöst system jämfört med andra länder. Men jag tycker att man kan diskutera om systemet kan justeras så att det kommer de mest utsatta till del. I dag har vi ett system som utnyttjas mest av de med bäst ekonomi. 

En annan konsekvens av dålig tandhälsa behövs ingen forskning för att förstå, det räcker med att fråga Stefan. Han gav under en period upp förhoppningen att någonsin få ett jobb och sökte andra lösningar.

– Dåliga tänder är ju som ett kvitto på hur långt ned på botten man har hamnat. Jag har inte velat visa folk hur jag har det, har hållit mig mest för mig själv. Att få ett arbete trodde jag aldrig skulle gå, säger han och fortsätter:  

– En tjock gammal gubbe utan tänder. Det finns ingen som vill anställa en sådan.

Men i samband med att Stefan fick sina proteser, som donerats till Skåne stadsmission av det företag som tillverkar dem, kom också ett jobberbjudande. Nu arbetar han deltid som vaktmästare på en idrottsanläggning. 

 – Det var som att allt kom på samma gång, säger han och ler stort.

– Jag har verkligen haft tur. 

Det är få av de som söker sig Skåne Stadsmissions tandvårdsmottagning som får den hjälp som Stefan fått. Majoriteten av all vård gäller akuta ärenden.

– De vanligaste problemen är karies och andra muninfektioner. Efter undersökning berättar vi för patienterna vad som kan göras, det är viktigt att patienten ges möjlighet att ta sina egna beslut, säger Minh Le som arbetar som tandläkare tillsammans med sin kollega Jamie Punja på mottagningen.

Vi har successivt höjt åldern för kostnadsfri tandvård, nu är vi uppe i 23 år. Det är väldigt stora kostnader förknippade med att göra en reform av hela systemet.

Vissa patienter vill inte att deras tänder dras ut trots att de har stora besvär, berättar han.

– De känner att de förlorar något. Många vill behålla tanden även om prognosen är dålig. Man vill ha tänderna kvar så länge det går.

Innan de som kommer till mottagningen sätter sig i tandläkarstolen får de alltid vägledning av en sköterska, för få hjälp att få fullgod tandvård på något annat sätt. Vissa har till exempel rätt till ekonomiskt bidrag från socialtjänsten. Man kan också söka ett tandvårdslån hos Folktandvården.

Branschorganisation: Fattiga riskerar att bli helt utan tandvård

Men för att vara kvalificerad för ett sådant måste man vara myndig och ha en fast anställning, egen rörelse eller pension. Inkomsten måste uppgå till minst 120.000 kronor per år och den sökande måste vara fri från betalningsanmärkningar.

– Och även om man uppfyller kraven kan det vara tufft när skulden ska betalas av. Det kan vara svårt att råda en person med en svår ekonomisk situation att gå in i ett system som kan förvärra situationen ytterligare, säger Minh Le.

Finns det fall då det inte går att ordna, personer som inte kan få tillgång till fullgod tandvård? 

– Ja. För fattigpensionärer till exempel kan det vara så att det helt enkelt inte finns en väg. Samma sak gäller den som inte är svensk medborgare. 

Socialminister Lena Hallengren (S) kallar ojämlikheten i tandvården för bekymmersam. 

– Den bilden delar jag med andra socialdemokrater – det är en väldigt ideologisk fråga, säger hon.

När det kommer till det som Minh Le sade, att vissa svenskar inte kan få tillgång till tandvård, säger hon att det visar på ett tvådelat problem. 

– Det ena är pensionärernas ekonomi – vi vet att det finns en grupp som har det enormt tajt. Sedan är det inte rimligt att man inte kan planera för utgifter och så viktigt att man ska kunna underhålla sin tandhälsa, säger hon. 

Vad vill regeringen göra för att komma till rätta med problemen? 

 – Vi har successivt höjt åldern för kostnadsfri tandvård, nu är vi uppe i 23 år. Vi har också det allmänna tandvårdsbidraget så att man regelbundet ska kunna göra besök. Det är väldigt stora kostnader förknippade med att göra en reform av hela systemet.  Men vi vill gärna se vad vi kan göra mer och hur vi använder de resurser vi har på bästa sätt. Det är därför vi har en utredning som pågår nu.

Tandvården är en tydlig klassfråga. Och med tanke på att majoriteten av de som söker sig till oss är kvinnor blir det också en jämställdhetsfråga.

Stockholms stadsmission fick under 2018 in ansökningar om ekonomiskt stod för tandvård motsvarande totalt 6,3 miljoner kronor. Av dessa har organisationen haft möjlighet att bevilja drygt en miljon. 

– Tandvården är en tydlig klassfråga. Och med tanke på att majoriteten av de som söker sig till oss är kvinnor blir det också en jämställdhetsfråga, säger Anna Johansson, som under förra året var socialchef på Stockholms stadsmission.

En kvinna i arbetsför ålder med låg inkomst – det är den typiska personen som söker tandvårdsstödet från Stockholms stadsmission. Hon påpekar också att det finns ett stort antal som skulle behöva stöd, men som inte söker det.

Anna Johansson tycker att man bör fundera över varför tandvården inte är en del av den allmänna sjukvården. 

– En otillgänglig tandvård skapar utestängning av vissa personer och försvårar en tillbakagång in i samhället.

Även Veronica Palm, som på uppdrag av regeringen leder utredningen av tandvården, har sett närmare på vad hon kallar ”det enorma stigmat av att vara tandlös”. 

– Det finns få andra saker som så starkt signalerar fattigdom och utanförskap i dag som att ha få eller skadade tänder. En jämlik tandvård betyder att alla har rätt till tänder att tugga med, men också att le med utan att skämmas.

Stefan pratar och skrattar avslappnat tillsammans med tandläkaren Minh Le medan han sätter sig i tandläkarstolen. När Stefan var barn slant en tandläkare med borren – den träffade honom rakt i tungan. Det var då tandläkarskräcken kom, förklarar han. Men här på Stadsmissionen har det blivit annorlunda. 

– Nu är jag bara så tacksam, så tacksam, säger han. 

Att sätta mig på en restaurang och äta en god köttbit, med tänderna inne – det är målet just nu.

Sakta men säkert håller Stefan på att vänja sig vid de nya tänderna. Men det är fortfarande svårt att ha dem i hela tiden.

– Tandläkarna säger att jag måste öva, men för mig känns det fortfarande konstigt att bita. När jag äter mjuk mat brukar jag försöka, annars tar jag ut dem, säger han.

Ett av Stefans fyra barn har återupptagit kontakten med honom. Sonen som har haft mycket med sina studier på universitetet har inte haft tid träffa sin pappa sedan han fick sina nya tänder. 

– Han läser sin master så nu har vi inte träffats på några veckor. Vi får se när han har tid, allt sker på hans villkor nu. Men det ska bli fint att visa honom. 

Stefan arbetar med målbilder, förklarar han. Han föreställer sig bra saker som han ska göra framöver för att klara tillvaron när den är svår. 

– Att sätta mig på en restaurang och äta en god köttbit, med tänderna inne – det är målet just nu. Men det kommer att ta lite tid, säger han och ler stort. 

Fotnot: Stefan heter egentligen något annat.