Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

En utskrift från Dagens Nyheter, 2019-10-23 08:04

Artikelns ursprungsadress: https://www.dn.se/nyheter/sverige/ettaring-dog-efter-operation-ivo-kritiserar-sahlgrenska/

Sverige

Ettåring dog efter operation – IVO kritiserar Sahlgrenska

En ettårig flicka dog efter en operation vid Sahlgrenska i Göteborg. Foto: Magnus Hallgren

En ettårig flicka sövdes för operation på Sahlgrenska i Göteborg, men narkosläkaren säkerställde inte att barnet fått rätt medicinering för sin astma och under operationen slutade flickans hjärta att slå.

IVO riktar nu kritik mot Sahlgrenska och i en utredning enligt lex Maria konstateras brister i vården.

Det är flickans mamma som har gjort anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och i myndighetens beslut konstateras att hon inför operationen, som ägde rum 2017, försökte uppmärksamma narkosläkaren på att hennes dotter hade en pågående astmaattack.

Flickan fick sina ordinerade mediciner på operationssalen och sedan sövdes hon. Men enligt IVO:s beslut säkerställde sjukvårdspersonalen inte att hon var i tillräckligt gott skick för att sövas med narkos.

Under operationen användes utrustning som är anpassad för vuxna patienter och övervakningen visade därför fel värden när flickans tillstånd försämrades. Under narkosen slutade ettåringens hjärta att slå. Hon lades i respirator, men hennes liv gick inte att rädda.

– Det är väldigt beklagligt det som hände. Jag gjorde en egen lex Maria-anmälan redan 2017. Vad jag ser är framför allt kommunikationssvårigheter mellan vårdavdelning, läkare och patient. Det var bland annat när patienten kom för bedömning inför operationen. Då hade de tolk med sig, men det blev ändå missförstånd för föräldrarna kryssade i att patienten inte hade astma, säger Björn Andersson, chefläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset till DN.

Man använde utrustning som inte var gjord för barn, hur stor roll spelade det i händelsen?

– Man uppmärksammade ganska snabbt att den här syremätaren inte fungerade så bra. Det handlar alltså om en klämma på fingret, men den klämman har nog inte spelat så stor roll i detta, säger Andersson.

Ettåringen led av ryggmärgsbråck och skulle genomgå en planerad operation. Hennes läge var inte akut, varför det enligt IVO hade gått att vänta med ingreppet.

Narkosläkaren skriver i sitt yttrande till IVO att hen undersökte flickans luftvägar, men bara hittade slem som hen antog hade uppstått i samband med att flickan grät och var ledsen.

– Barn är extra svåra att bedöma, men det fanns inga uppenbara tecken på ett pågående astmaanfall, säger Björn Andersson.

IVO kritiserar läkaren och skriver i beslutet att hen har ”brustit i att dokumentera patientens astmamedicin på ett korrekt sätt”. Dessutom konstateras att informationen i flickans digitala patientjournal inte stämde överens med den pappersjournal som läkaren läste när hon skulle sövas.

Enligt Björn Andersson har sjukhuset vidtagit en rad åtgärder för att förhindra att fler patienter skadas eller dör i liknande situationer.

– Man har träffat chefer från berörda verksamheter, man ska ha en fungerande vårdkedja med gemensamt upplägg och man har utbildningar så att anestesiologer (narkosläkare) härifrån är ute på barn-IVA och barnklinken. Man har jobbat på att höja kompetensen, säger Björn Andersson.

Sjukhuset har i dag ett nytt digitalt journalsystem där all information om till exempel mediciner finns samlad. Björn Andersson berättar också att det numer ska vara rutin att alla läkare som behandlar en patient som behöver stöd av tolk ska vara närvarande vid ett tolkat samtal.

– Så det finns ännu mindre risk att man gör missbedömningar eller inte förstår varandra, säger han.

Björn Andersson vill inte svara på om läkaren i dag arbetar på Sahlgrenska och hänvisar till att han aldrig kommenterar enskilda anställda.

– Detta handlar heller inte om enskilda personer, utan om processer, och det viktiga är att det inte händer igen, säger han.

Känner du dig säker på att det inte gör det?

– Alltså 100-procentigt säker kan man aldrig vara på någonting, men jag tycker att återgärderna man har vidtagit verkar adekvata. Jag litar på att det ska fungera.

Ansvarig vårdgivare för barnet var Västra Götalandsregionen genom verksamheter vid neurokirurgin på Sahlgrenska universitetssjukhuset och intensivvårdsavdelningen för barn vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg.

Läs mer om vad som händer i Göteborgsområdet.