Två av tre i panelen i Idrottens skiljedomstol, Cas, står bakom beslutet att underkänna OS-guldmedaljören Caster Semenyas överklagan av de testosterongränser som internationella friidrottsförbundet, IAAF, nu inför för kvinnliga medeldistanslöpare med naturligt höga nivåer av könshormonet.

Trots att Cas menar att reglerna är diskriminerande, anses de rimliga att införa för att skydda kvinnlig friidrott. 

Samtidigt uttrycker panelen stark oro för det praktiska genomförandet.

Angelica Hirschberg, professor i obstetrik och gynekologi på Karolinska institutet, har arbetat med att ta fram regelverket, och var expertvittne för IAAF i processen i Cas. Hon kommer också att ansvara för att bedöma de personer som det handlar om.

Hon menar att det är ett historiskt beslut.

– Det handlar ytterst om rättvisa, och att skydda kvinnors rätt att få tävla på lika villkor inom en kvinnlig kategori.

Regelverket gäller kvinnor med DSD (differences in sex development). De har en kromosomuppsättning som är XY, inte XX som de flesta kvinnor, och utvecklar ofta testiklar, som kan producera manliga nivåer av testosteron.

Medeldistanslöpare med DSD måste nu ta medicin för att hämma testosteronproduktionen för att få tävla. De flesta XX-kvinnor har under 2 nanomol testosteron per liter, medan kvinnor med XY-kromosomer kan ha tio till 20 gånger mer.

Angelica Hirschberg påpekar att reglerna betraktas som ett ”levande dokument”, och troligen kommer att revideras framöver.

– Det är en sak att vi nu har mer på fötterna vad gäller vetenskaplig fakta, men sedan ska det här implementeras i praktiken och då kan vissa svårigheter uppstå.

Reglerna innebär inte att alla kvinnor kommer att få sina testosteronnivåer testade, utan personer kommer att utredas ”om misstanke uppstår”, säger Angelica Hirschberg.

En av de punkter som Cas pekar ut som potentiellt problematisk gäller biverkningarna som kan uppstå hos individer som ska sänka sina testosteronnivåer med hjälp av p-piller, p-spruta, p-stav eller liknande.

– Sänker man nivåerna till en normal kvinnlig nivå så kan man uppleva olika bieffekter, det kan vara vallningar och svettningar, liknande klimakteriesymptom. Och det kan ju upplevas som obehagligt. Men de försvinner i många fall när behandlingen har stabiliserats. Men det behöver vi också få mer erfarenhet om, eftersom det här är väldigt ovanliga fall, säger Angelica Hirschberg. 

En effekt väntas vara att prestationerna försämras, vilket är syftet.

– Men individerna kan ju uppfatta det som en negativ sidoeffekt av behandlingen.

En radikal sänkning av testosteronnivåerna låter som någonting som borde påverka de här personerna mycket?

– Ja, det kan det ju. Nu har vi satt en gräns som är väldigt generös, på 5 nanomol per liter. Men självklart, har man nivåer som kanske ligger över 20, så är det en kraftfull sänkning.

Reglerna har bland annat fått kritik av FN:s råd för mänskliga rättigheter och Human Rights Watch. Läkarförbundet World Medical Association uppmanar läkare att inte delta i genomförandet av dem.

– För en enskild individ med ett sådant här tillstånd kan jag hålla med om att det kan ses som orättvist, för det här är ju inte dopning. Men för att kvinnlig idrott ska överleva så är min uppfattning att man måste ha en kvinnlig och en manlig kategori i de flesta idrotter, annars skulle kvinnor aldrig ha en rimlig chans. Och den faktor som bäst kan förklara skillnaden i prestation mellan män och kvinnor är testosteronnivåer, säger Angelica Hirschberg.

Många blev förvånade över Cas beslut.

– Det var det värsta jag hört, säger Erik Boye, pensionerad professor i cellbiologi, när han får veta om utgången.

Han har tillsammans med den amerikanske statsvetaren Roger Pielke Jr och den sydafrikanske idrottsvetaren Ross Tucker granskat en av de studier som IAAF har presenterat som underlag för regelverket. 

– Jag kan inte säga så mycket om vad jag tror stämmer, däremot kan jag säga någonting om vilka bevis som har lagts fram. Och de är inte övertygande. Det kan hända att de har någon bättre data än den jag har sett. Men det är i alla fall inte publicerat, säger Erik Boye, som påpekar att han inte har sett domen, som inte är offentlig än.

Bland andra IAAF-knutna Stéphane Bermon ligger bakom studien, som säger sig visa hur stor fördel ökat testosteron ger i olika grenar. 

Efter att studien publicerats begränsade IAAF testosterongränserna till att gälla enbart löpgrenar mellan 400 meter och en mile, eftersom man menade att fördelen med högt testosteron var störst där.

De tre forskarna har bland annat identifierat resultat i datan som har räknats dubbelt, eller som det inte går att hitta underlag för.

– Studien var den enda grunden till att de lanserade de här reglerna om förhöjt testosteron. Och den är full av fel, och visar inte alls det som IAAF hävdar, säger Erik Boye.

– Det är rent fusk, de använder fel data. Men slipper igenom med det, dessvärre.

En av sakerna som Cas oroar sig för är bevisen för att DSD-kvinnorna har en fördel på 1.500 meter och en mile. Cas uppmanar IAAF att vänta med att införa testosterongränser där, tills mer underlag finns. 

Bakgrunden till det är den kritiserade studien, menar Erik Boye. I den visades en väldigt liten fördel på de distanserna.

– Men IAAF ville gärna stoppa Caster Semenya, så de inkluderade 1.500 meter och en mile också, säger han.

Angelica Hirschberg säger att studien i fråga diskuterades under Cas-processen, och att författarna har bemött kritiken, som ”inte riktigt håller”.

Men den är inte den enda studien bakom reglerna, säger hon.

– Det är många studier sammantaget men också den praktiska erfarenheten vi har med de här fallen. Och det går inte att publicera, för då skulle man avslöja vilka individer det handlar om, säger hon.

Bland underlaget som hon förde fram för Cas fanns en studie som hon lett, som ännu inte är publicerad. Därför kan hon inte säga hur stor fördel förhöjda testosteronnivåer ger enligt vad som framkommer i den, men säger att fördelen är ”betydande”.

Samtidigt gäller regelverket mycket få individer. Angelica Hirschberg säger att det kan vara en på 50.000 eller 20.0000 som har något DSD-tillstånd. Därför går det inte att genomföra några stora studier på dem.

Är det relevant att hänvisa till forskning på XX-kvinnor, när reglerna inte gäller dem utan XY-kvinnor?

– Det är den samlade kunskapen om vad testosteron har för betydelse för prestationen, även hos kvinnor, som ligger till grund för reglerna. Vi har också kunnat visa att XY-kvinnor är vanligare inom elitidrotten jämfört med den allmänna befolkningen. Och vi har kunnat se hur de presterar jämfört med XX-kvinnor. Och det är där man ser den här stora skillnaden.

Om de här personerna är så få, hur kan det vara så viktigt för idrotten?

– Om du tänker att det kan räcka med en eller ett par individer i en idrottsgren för att de ska dominera och så gott som alltid hamna på pallen, framför XX-kvinnor, då spelar det stor roll. 

De presterar ju inte lika bra som de bästa männen. Hur förklarar man det?

– De här individerna är ändå kvinnor, och det betyder att de har någonting som gör att de skiljer sig från normala män. Det beror på vilket tillstånd de har, man kan till exempel vara olika känslig för testosteronet. Det är förstås en variation även när det gäller sådana här individer, i vad de presterar. Teoretiskt så skulle man förvänta sig att de inte presterar lika bra som de manliga idrottarna. 

Att de har någonting som gör att de inte är män, räcker inte det för att de ska få tävla som kvinnor?

– Det är ju det som hela rättegången och diskussionen har handlat om. Vad vi vet i dag så innebär det en väldigt stor fördel att ha testosteron i manlig nivå. Det handlar om graden av fördel. Och i det här fallet så bedömer vi att den är såpass stor och har sådan inverkan på idrotten att det inte är rättvist.

Angelica Hirschberg menar också att det finns en risk för att DSD-kvinnor utnyttjas för sin idrottsförmåga och inte får den behandling som de skulle behöva om inte reglerna infördes. En del av tillstånden inom DSD innebär en högre risk för cancer.

Erik Boye ser inte faran med att inte ha en testosterongräns.

– Man kan komma till ett beslut om att vi inte bryr oss om testosteronnivåer. Det är inte de som bestämmer om man är kvinna. Det är många olika faktorer, säger han. 

– De erkänns som kvinnor, de är kvinnor. Låt dem springa. Alla i elitidrotten har en särskild fördel. Några är långa, några är små och kraftiga. Och så går de till den idrott där de tror att de kan lyckas bäst. Samma sak gäller Caster Semenya.

Läs mer:

Vrede i Sydafrika efter beslutet om Semenya 

Caster Semenya förlorar – testosterongränser får införas i friidrotten