Logga in på Dagens Nyheter

Här kan du som DN-kund logga in för obegränsad läsning av DN.se och e-DN.

Med ett gratiskonto kan du följa skribenter och ämnen samt spara artiklar.

STHLM

13-åriga Jasmine tog sitt liv på Sis-hem – larmet fungerade inte

13-åriga Jasmine Bergström tog sitt liv på det låsta ungdomshemmet Rebecka på Ekerö. ”Nu orkar jag inte mera, jag e inte stark nog för att kämpa mig igenom detta det räcker nu”, skrev hon i sin dagbok.

Behandlingsassistenten som hittade henne försökte larma – men larmknappen fungerade inte.

DN kan avslöja att bristerna i larmsystemet var kända och att säkerhetsinstruktionerna har hanterats ”lättvindigt”.

Februari 2004 skriver en BVC-sköterska till socialtjänsten angående Jasmine Bergström.

”Anledningen till att jag sökt dig är att när jag per telefon försökte kontakta Jasmines familj för att erbjuda tid på BVC hamnade jag hos hennes farfar, som sa att hon för ett par dagar sedan hade hämtats från deras hem av polis och socialtjänst. Hur ska familjens fortsatta BVC-kontakt ske?”

Det är en av de första anteckningarna i hennes journal hos socialtjänsten. Jasmine är då sju månader gammal.

I handlingarna beskrivs en otrygg hemtillvaro. Erfarenheter som formar Jasmine.

”Den aggressiva utvecklingen debuterade vid 3–4 års ålder. Hon hade då svåra utbrott som inte gick att avbryta.”

Under åren som följer är Jasmine föremål för en rad olika åtgärder: jourhem, familjehem och kontaktfamiljer.

Men enligt dokumenten från socialtjänsten har ingen kunnat hantera Jasmine, som beskrivs som utagerande. I slutet av 2015 får hon diagnoserna adhd och trotssyndrom. Psykologen skriver i utlåtandet att svårigheterna sannolikt ”har förstärkts av att Jasmines livssituation har varit turbulent och oförutsägbar de senaste åren”.

Det finns ljusglimtar. Flera av familjehemmen vittar också om att Jasmine är karismatisk och smart. Våren 2016 har Jasmine börjat trivas i skolan. ”Hon har börjat få mer kompisar och är glad över att få vara med de ’populära’ tjejerna.”

Jasmine Bergström.
Jasmine Bergström. Foto: Privat

Men ganska snart rycks Jasmine upp igen, tvingas byta skola. Månaderna innan hon tvångsomhändertas enligt Lagen om vård av unga bor hon hos sin mamma.

Enligt förvaltningsrättens dom kan hennes behov inte tillgodoses i hemmet eller någon annanstans varför man beslutar att placera henne på låst institution – mot hennes vilja, vilket Aftonbladet var först att berätta om.

Hösten 2016 placeras hon på ett Sis-hem i norra Sverige, men flyttas i mars i år till på Rebeckahemmet på Ekerö. Det är ett hem som tar emot ”icke skolpliktiga flickor med psykosocial problematik samt kriminalitet och missbruk”. Jasmine har varken begått brott eller missbrukat.

Efter bara en månad på Rebeckahemmet förs Jasmine till Bupakuten eftersom hon bedömts ha ”akut suicidrisk” efter att ha hängt upp en snara i taket. I samtal med läkare förnekar Jasmine att hon skulle vilja ta sitt liv. Hon menar att hon bara försöker få uppmärksamhet och berättar att hon har ”svårt att öppna sig, prata om sina känslor och berätta för andra att hon inte mår bra när hon är ensam/att hon önskar ha sällskap”, enligt journalen från Bup, som DN har tagit del av.

Jasmines moster Elham Norouzi.
Jasmines moster Elham Norouzi. Foto: Magnus Hallgren

Jasmines moster Elham Norouzi berättar att Jasmine börjar må allt sämre när hon sitter inlåst, mestadels i avskildhet. På sitt rum inne på Rebeckahemmet klistrar hon upp bilder på familj och vänner.

– Hon har alltid varit rädd för att vara ensam, för att sova med dörren stängd, och här var hon ensam hela tiden. Det är som ett fängelse. Hur kan man placera ett barn i den här miljön? När de beslutar om LVU så tar de också ansvaret för barnets liv. Men Jasmine har skrikit på hjälp på alla sätt hon kunnat och ändå inte blivit hörd, säger Elham Norouzi.

Bara några månader senare, i juli, tar Jasmine sitt liv med hjälp av ett morgonrockskärp. När en behandlingsassistent hittar henne försöker hon larma kollegor – men larmet fungerar inte.

Därför tvingas behandlingsassistenten lämna Jasmine för att slå larm och hämta ett verktyg som används i nödsituationer. Något som kan ha inneburit att livräddande insatser fördröjts.

Sis-hemmet Rebecka har gjort en lex Sarah-anmälan efter händelsen. Enligt den egna utredningen är det ”svårt att avgöra om larmets funktion hade gjort någon skillnad i förhållande till om ungdomens liv hade kunnat räddas”.

I fjol gjorde Sis stora förändringar i sin interna telefonkommunikation, som används vid larm. Tidigare hade varje anställd en egen anknytning och kunde använda denna för att larma från vilken telefon som helst inne på ungdomshemmet. Men eftersom detta innebar ”en stor administration för Sis när personal började, slutade eller bytte avdelningar” införde man i stället så kallade ”rollbaserade anknytningar”, enligt en lex Sarah-utredning som DN har tagit del av.

Det fanns en stor brist med det nya systemet – när en annan i personalen loggade in på samma anknytning loggades den första personen ut. Då fungerade inte längre larmet. Problemet var känt för Sis. Därför skulle telefonen varna för detta genom att börja plinga när någon försöker logga in på en upptagen anknytning.

Sis-hemmet Rebeckas regler för Jasmine.
Sis-hemmet Rebeckas regler för Jasmine. Foto: Privat

Myndighetens it-enhet besökte samtliga institutioner i samband med förändringen och konstaterade att alla hade ”någon form av lokal rutin för att veta vilken behandlingsassistent som har vilken anknytning under ett arbetspass”.

Men det stämmer inte enligt chefen för Sis-Rebecka. Hon har uppgett i utredningen att it-enheten inte hade ”informerat tillräckligt om risken för utloggning. Om Sis har ett system med uppenbara brister borde inte de förslag som funnits hanterats utan krav på återkoppling”.

Fredrik Oljeqvist är it-direktör på Sis. Han tycker inte att det finns några fel med tekniken – trots att it-enheten gick ut och påtalade utloggningsrisken så sent som i januari, enligt lex Sarah-anmälan.

– Problemet var att en medarbetare loggade ut en annan medarbetare. Så har det varit sedan vi köpte in systemet och vi valde att ha det så. Det var ett aktivt val vi gjorde. Om en ungdom tar en telefon och sticker i väg, då ska vi kunna logga ut den ungdomen genom att logga in på en annan telefon. De ska inte kunna ringa till någon och hota någon eller göra något dumt, säger han till DN.

Nu har Sis ändå kontaktat telefonileverantören för att se om det går att förhindra att medarbetare loggar ut varandra.

– Konsekvensen då blir att man inte kan logga ut den ungdom som eventuellt har telefonen, men det kanske är en mindre risk än att larmet inte … än att man loggar ut varandra. Det får den här utredningen visa.

Efter att det här har hänt, känner du att ni kunde ha gjort annorlunda tidigare?

– Nej, jag tror inte det. Vi har en teknisk lösning som har fungerat bra. I det här fallet är det den mänskliga faktorn som har gjort att en medarbetare har råkat logga ut någon annan.

När det finns ett sätt att förhindra det så hade ju inte det behövt ske?

– Nej.

Efter Jasmines död var hennes familj på hemmet och hämtade hennes saker. Då tog de också bilder på hennes rum.

– Jag kräktes när jag kom in i rummet för det stank så mycket från avloppet. Och här har den lilla tjejen varit, hon som alltid ville vara fin och lukta gott, Victorias secret-parfymer hit och dit. Hon hade flyttat sin plastbeklädda madrass till andra sidan av det lilla rummet, för att komma bort från stanken. Hur skulle en människa inte brytas ned i den miljön? säger mostern Elham Norouzi.

Hon berättar att familjen ville ha stöd från socialtjänsten för att ta hand om Jasmine och att man såg en positiv utveckling hos henne när hon var placerad hos en kvinna som varit hennes kontaktfamilj sedan fyra års ålder. Men i stället hamnade Jasmine på Sis.

– Lagen måste ändras. Barn ska inte vara inlåsta. Jag vill inte att de som läser om Jasmine ska tycka synd om henne, jag vill att vi alla ska agera. Att hennes historia ska leda till förändring. Hur många fler barn ska behöva dö?

Jasmine började skriva dagbok under tiden på Sis, återkommande är hennes önskan om att bli utsläppt:

”Nu har jag suttit i typ 2 timmar i mitt så kallade ”rum” inte en enda gång har personal kommit o ens cheka så jag lever eller ej. WTF* hatar att vara ensam så jävla länge 1. MAN BLIR KOKO 2. MAN KAN BLI SÅ JÄVLA DEPRIMERAD 3. Det är tråkigt som fan asso. Alla människor behöver kärlek inte fucking Sis-Rebecka-hem (..) JAG HAR TRÅKIGT ”PERSONAL” KAN NI BARA BRY ER LITE BARA LITE”.

Ett dagboksinlägg har överskriften ”Varför jag tar självmord?”

”Jag har svårt att sova så jag ligger o tänker på mitt liv just nu. Fan vad skönt det skulle vara att slippa denna fuckd up värld. Jag vet att det kanske är lite egoistiskt av mig att ta mitt egna liv men jag har seriöst inget att leva för, om ni/du som läser detta skulle känna den smärtan jag känner varje dag skulle ni förstå varför jag väljer denna väg. Jag vill egent­ligen inte dö men personal ni ger mig inget val. (Soc gjorde detta till mig. Dom har satt mig på låst för ingenting)”.

Jag vela bara ha kärlek av er (personal, familj) Nu orkar jag inte mera, jag e inte stark nog för att kämpa mig igenom detta det räcker nu. Kram// Jasmine Bergström.

DN publicerar Jasmines namn och bild med familjens godkännande. DN har sökt chefen för Sis-Rebecka. *WTF är en engelsk förkortning som betyder ungefär ”vad i helvete”.

DN publicerar Jasmines namn och bild med familjens godkännande. DN har sökt chefen för Sis-Rebecka. 

Läs mer: ”Det krävs mer än muskler för god vård av tvångsintagna unga” 

Så här jobbar DN med kvalitetsjournalistik: uppgifter som publiceras ska vara sanna och relevanta. Rykten räcker inte. Vi strävar efter förstahandskällor och att vara på plats där det händer. Trovärdighet och opartiskhet är centrala värden för vår nyhetsjournalistik. Läs mer här.
Kommentera artikeln
I samarbete med tjänsten Ifrågasätt erbjuder DN nu möjligheten att kommentera artiklar på Ledare, DN Debatt, Kultur, Insidan och Sthlm. Kanske kan du bidra med andra synvinklar och fakta? Håll dig till ämnet och håll en god ton. Visa respekt för andra skribenter och berörda personer i artikeln. Vi tar bort inlägg som vi bedömer är olämpliga.