Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

En utskrift från Dagens Nyheter, 2019-11-14 21:16

Artikelns ursprungsadress: https://www.dn.se/sthlm/karolinska-lex-maria-anmaler-gammalt-blod-och-benrester-pa-operationsborrar/

STHLM

Karolinska lex Maria- anmäler gammalt blod och benrester på operationsborrar

Operationsinstrument på ett bord. Foto: Sam Edwards/TT

Kirurger tvingades byta operationsmetod, efter att flera uppsättningar operationsinstrument som kom förpackade från sterilcentralen var smutsiga och hade rester av ben och blod kvar. Det skriver Karolinska universitetssjukhuset i en lex Maria- anmälan. 

Kirurger på Karolinska universitetssjukhuset tvingades byta operationsmetod efter att tre uppsättningar med sterilförpackade operationsborrar de öppnat inne i operationssalen visade sig ha fastbränt blod och benrester på sig. 

Händelsen inträffade under en ortopedisk operation på Gamla Karolinska under 2018. Den första operationsborren som packades upp var smutsig, och hade fastbrända rester av blod och benpartiklar. Då både den andra och tredje operationsborren visade sig vara smutsiga, liksom en operationstång, tvingades kirurgerna byta operationsmetod. Karolinska anmäler nu händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo enligt lex Maria, skriver nyhetsbyrån Sirén. 

Ansvarige patientflödeschefen på akut ortopedi och traumatologi skriver i anmälan att händelsen hade kunnat få konsekvenser för patienten, då tiden inne i operationssalen förlängdes samtidigt som resultatet av operationen riskerade att påverkas av att kirurgerna tvingades byta metod. 

Enligt sjukhusets internutredning förklaras bristerna av flera faktorer: operationsverksamheten PMI:s rutiner för att hantera instrumenten efter operation då instrumenten ska torkas av och läggas tillbaka i gallren, transporter mellan enheter inne på sjukhuset, liksom av hanteringen av instrumenten inne på sterilcentralen. 

Sjukhuset skriver till Ivo att förutsättningarna för steril- och operationsverksamheten förändrats sedan 2018, då operationsverksamheten flyttat in i den nya sjukhusbyggnaden och att åtgärder har vidtagits för att förbättra sterilverksamheten. 

DN har i flera granskande artiklar berättat om omfattande problem med Nya Karolinskas sterilverksamhet som i det nya sjukhuset sker enligt ett just-in-time-upplägg där sterilcentralen hanterar alla operationsinstrument i ett tilltänkt effektivt flöde. Effektiviteten har hittills uteblivit och verksamheten har i stället kantats av problem med - smutsiga instrument, men även brist på instrument och personal har gjort att patienter hållits sövda för länge, operationer förlängts och tvingats ställas in. Operationssjuksköterskor har fått rycka in för att avlasta arbetet i sterilcentralen i stället för att tjänstgöra inne på operationssalarna. Så sent som i september då sjukhuset skulle gå upp i full operationskapacitet efter sommaren, meddelade Karolinska att problemen kvarstår, och att operationer måste ställas in för att det fattas instrument. 

Redan i början av 2017 larmade personal om patientsäkerhetsrisker kopplat till sterilcentralen och skrivit hundratals avvikelser. Först efter att bristerna uppmärksammades medialt under 2019 meddelade sjukhuset att sterilprocessen skulle lex Maria-anmälas.