Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.
Du följer nu ämnet: STOCKHOLMS STAD (sparas i Mitt DN)
STHLM

Kirurgernas larm: Det sker en centralisering till döds

Jacob Freedman och Lars Granström, överläkare och kirurger, förfäras om den ökade centraliseringen av sjukvården.
Jacob Freedman och Lars Granström, överläkare och kirurger, förfäras om den ökade centraliseringen av sjukvården. Foto: Alexander Mahmoud

Kirurger på Danderyds sjukhus har länge kämpat för att få fortsätta utföra större operationer inom landstinget. Nu ser de med förfäran att centraliseringen av hela landets sjukvård fortsätter – trots allvarliga brister i den statliga utredningen. 

De larmar om längre väntetider, och en ”centralisering till döds”. 

– Det måste bli ett omtag. Det är en skandal av gigantisk nivå, säger Jacob Freedman, överläkare och kirurg.

Kirurgerna Jacob Freedman och Lars Granström är båda förfärade över avslöjandet i SVT:s ”Dokument Inifrån” att den statliga utredningen ”Träning ger färdighet”, visar sig ha stora brister. När Måns Roséns utredning presenterades slog hand bland annat fast att 500 liv kunde räddas av ökad koncentration av högspecialiserad vård. 

Men stora brister i underlaget gör att de anser att tydlig evidens saknas för att genomföra den stora omstrukturering som planeras inom svensk sjukvård: att betydligt mer sjukvård ska centraliseras i högt tempo. 

Lars Granström.
Lars Granström. Foto: Alexander Mahmoud

– Det är en fruktansvärd skandal. Centraliseringen kan inte fortsätta – man riskerar att rasera sådant som fungerar, säger Lars Granström, överläkare vid Danderyds sjukhus. 

Jacob Freedman säger att det är en skandal på gigantisk nivå. 

– Man har gjort en dålig utredning som har duperat hela den svenska riksdagen så att man är helt enig om vad man ska göra – på helt felaktig grund. 

I programmet ställs frågan om vilken typ av vård som ska finnas utanför storstäderna. Men centralisering är en realitet även i Stockholms län. Tills för några år sedan utfördes stora bukoperationer på Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. De senaste åren har alltfler av dessa, som cancer i magsäcken, bukspottkörteln, matstrupen och levern successivt försvunnit från de mindre sjukhusen, och utförs nu på Karolinska. 

Jacob Fredman.
Jacob Fredman. Foto: Alexander Mahmoud

– Det som händer i Stockholms län är att de mindre sjukhusen som Norrtälje, Södersjukhuset, Södertälje och vi blir av med den intressanta kirurgin. På Karolinska har man det omvända problemet – att man blir så högspecialiserad att man inte kan ta hand om vanliga sjukdomar, säger Freedman. 

Kollegan Lars Granström har tillsammans med Claes Söderlund, docent i kirurgi och tidigare sektionschef på Södersjukhuset, gemensamt försökt lyfta uppmärksamheten kring vad de kallar ”centralisering till döds”. När köerna till canceroperationer, bland annat i bukspottkörteln som DN avslöjat växte okontrollerat på Karolinska förra sommaren och sjukhuset tackade nej till operationshjälp från Danderyd, var inte personalbrist den enda orsaken till problemet, säger de. Centraliseringen har i sig gjort att köerna växer. 

– Jag tycker att vi måste sluta kalla detta för ett sommarproblem. Jag mötte nyligen en patient som jag opererade 2010 på Södersjukhuset, och då inom åtta dagar efter fastställd diagnos. Nu har man satt gränsen vid 36 dagar, men det är alldeles för lång tid. I Danmark och Tyskland är det två veckor som gäller, säger Claes Söderlund. 

På SÖS utfördes cirka 25 pancreasoperationer (bukspottkörteln) per år fram till 2013, vilket ansågs vara för lite för att upprätthålla kompetensen. 

– I internationella studier anses över 20 operationer per år vara tillräckligt många. Det finns inte evidens för att våra operationer på SÖS var sämre än på de större sjukhusen. Om man går vidare med att centralisera även prostata – och tarmcancer så är man illa ute. Pancreas är den fjärde vanligaste dödsorsaken i tumörsjukdomar – och se vilket kaos det har blivit, säger Söderlund. 

Centraliseringen av dessa operationer har skett i hela landet under de senaste åren, och operationerna utförs nu bara på de sex universitetssjukhusen samt i Karlstad. På Danderyds sjukhus har Jacob Freedman noggrant följt vad som hänt med sjukhusets patienter efter centraliseringen. 

– Innan vi flyttade över dem dröjde det en vecka att utreda en patient för att besluta om typen av behandling. Sedan dröjde det ytterligare vecka innan operation. Med centraliseringen tar utredningen minst dubbelt så lång tid, säger Jacob Freedman. 

Underlag från Regionalt cancercentrum, RCC, visar att endast 28 procent av patienterna i Stockholms län med cancer i bukspottkörteln får sin operation inom 36 dagar efter diagnos, som är den gräns som satts av svensk expertis. Under 2018 ligger mediantiden för operation hittills på 34 dagar. 

DN intervjuade Bertil Gustafsson, som i somras som på grund av resursbrist fick sin operation tio veckor efter att diagnosen ställts. När operationen ägde rum var det för sent. Bertil Gustafsson avled i februari. 

Argumentet för centralisering är att det utförs för få operationer av ett visst slag, och att specialisering och därmed mer volym ökar kvaliteten på resultatet. 

– Det finns inte evidens för att säga det i Sverige. Orsaken är att man hittat stöd i amerikanska studier, men det går inte att överföra till svenska förhållanden, säger Lars Granström. 

I stället anser han och Jacob Freedman att andra motiv ligger bakom utredningens förespråkande av centralisering. 

– Den här frågan drivs väldigt hårt av universitetssjukhusen. De vill ha det här även om det inte är bra, säger Granström.

Både han och Freedman säger att de delar uppfattningen att träning ger färdighet, men det måste inte betyda att en enskild kirurg måste bli superspecialiserad på en enskild diagnos. 

– Man kan bli bra på att operera genom att operera ganska mycket. Bara genom att man gör många olika operationer i magen, så kan man bli en bra operatör, säger Freedman. 

I en insändare till DN Åsikt i mars pekade han tillsammans med kirurger på länets alla sjukhus på att akutkirurgin nu befinner sig i djup kris. Viss kirurgi koncentreras till högspecialiserade enheter, vardagsingrepp läggs på privata entreprenörer medan akutsjukhusen ska ta hand om det akuta. Men när den planerade kirurgin tas bort från akutsjukhusen får dessa stora problem att utbilda nya kirurger och upprätthålla kompetens. I länet utförs cirka 10.000 akuta operationer per år, i snitt 27 operationer per dygn fördelat på länets sex akutsjukhus. När allt fler operationer läggs utanför akutsjukhusen, så blir det allt mindre jobb för kirurgerna. 

– De här två sakerna hör ihop. Om de lite mer avancerade planerade ingreppen sorteras bort så får kirurgerna för lite kirurgisk träning. Om bara det akuta blir kvar så leder det till att fler dör. Man har inte vanan att klara av komplikationerna, och det riskerar att drabba patienterna. Mängden har betydelse även här, säger Jacob Freedman.

Sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink (L) säger att det inte är Måns Roséns utredning som ligger till grund för den stora omorganisationen av sjukvården i Stockholms län då högspecialiserad vård koncentreras bland annat till Nya Karolinska. 

– Att vård flyttas ut i vårdval bygger på våra egna slutsatser om vad som är bäst för patienterna. Om vi har ett nytt högspecialiserat sjukhus med ny medicinsk teknik och läkare med stor sakkunskap så tycker jag ändå att det är bra att de sjukaste patienterna vårdas där. Och jag tycker att det är bra om viss cancervård koncentreras till ett ställe. 

Om koncentrationen av den högspecialiserade vården skapar problem och köer, hur ser du det?  

– Jag tycker att det finns mycket som talar för den nivåstrukturering som sker. Men om det visar sig att människor får vänta i köer så får vi analysera det vidare, säger Anna Starbrink. 

Fakta/Ny lagstiftning och canceroperationer

En enig riksdag står bakom den nya lagen som syftar till att centralisera fem procent av den svenska sjukvården på nationell nivå. 1 juli träder den nya lagen i kraft. 

Cirka 1500 fall av cancer i bukspottkörteln inträffar i Sverige varje år. Operationen bör ske så snart som möjligt, och innebär ofta skillnad mellan liv och död. I Sverige är gränsen satt till 36 dagar enligt så kallat standardiserat vårdförlopp. 

Så här jobbar DN med kvalitetsjournalistik: uppgifter som publiceras ska vara sanna och relevanta. Rykten räcker inte. Vi strävar efter förstahandskällor och att vara på plats där det händer. Trovärdighet och opartiskhet är centrala värden för vår nyhetsjournalistik. Läs mer här.
Kommentera artikeln
I samarbete med tjänsten Ifrågasätt erbjuder DN möjligheten att kommentera vissa artiklar. Håll dig till ämnet och håll en god ton. Visa respekt för andra skribenter och berörda personer i artikeln. Vi tar bort inlägg som vi bedömer är olämpliga.