Statliga utredningen om värdebaserad vård konstaterade att inga slutsatser kan dras om effekten, baserat på vetenskapliga studier.
Organisationsforskare DN talat med är kritiska till att modellen så radikalt förts in på Karolinska:
– Livsfarligt, säger docent Jesper Blomberg vid Handelshögskolan i Stockholm.
– Ett högriskprojekt, säger docent Louise Bringselius vid Lunds universitet.
Under torsdagen kom den statliga utredningen om värdebaserad vård, som konstaterade att inga slutsatser om vilka effekter modellen har kan dras, utifrån existerande studier.
Många läkare och sjuksköterskor anser att den nya organisation som sedan 2014 tagits fram med hjälp av Boston Consulting Group, BCG, inne på Karolinska universitetssjukhuset inte fungerar, något både DN och SR:s Kaliber återkommande beskrivit. Anders Miltons utredning av förra sommarens cancerkö som kom i tisdags, pekade också på problem med organisationen bland annat med en otydlig ansvarskultur.
Grundtanken med värdebaserad vård, kommer ifrån ekonomiprofessor Michael Porter, vid universitetet i Harvard i USA. 2006 släppte han och en kollega Redefining Health Care, ”bibeln” inom konceptet, som han samarbetar med BCG för att sprida.
Karolinskas nya strategi blev värdebaserad vård, enligt ett styrelsebeslut 2014. Ett år senare klubbade styrelsen den nya omorganisationen.
Karolinskas 61 kliniker har sedan tagits bort, och ersatts med hundratals patientflöden, som är uppdelade efter diagnoser.
Det ska göra vården mindre fragmenterad för patienterna, och resultaten ska bli lättare att mäta.
Problemet, som även sjukhusledningen medger, är att vissa patienter, som multisjuka eller sådana med svårsorterade symptom, inte passar in i flödena. Dessutom har mätningen av vården, som ska effektivisera och förbättra, enligt kritiker inifrån i stället skapat stor administration och konflikter.
Något som inte diskuterats i sammanhanget är den internationella kritik som riktats mot Porters modell.
Brittiske ekonomiprofessor Karl Moore skrev 2011 i en krönika i Forbes att han anser att Porters teorier generellt är daterade, eftersom de inte inbegriper oförutsedda problem.
Amerikanska The Atlantic skrev 2013 om att modellen bygger på fel premiss: att patienter utgörs av homogena grupper. Snarare utgörs patienter till stor del av mängder av unika fall.
Samma år varnade en artikel i New England Journal of Medicine att ekonomisk ersättning enligt värdebaserad vård, som ska ge mer pengar åt vårdgivare med bra vårdresultat, kan öka ojämlikheten i vården genom att multisjuka och kroniskt sjuka patienter som är svårare att vårda med mätbart gott resultat, riskerar sållas bort.
En amerikansk studie från i år visar just att relativt sjuka och fattiga patienter missgynnas, vilket DN skrivit om.
Louise Bringselius, docent i företagsekonomi vid Lunds universitet, forskar inom organisation och ledning och är forskningsledare i den statliga utredningen Tillitsdelegationen som tillsattes 2016, för att främja idé- och verksamhetsutveckling inom offentlig sektor.
Hon är kritisk till att Porters idéer har dominerat i förändringen av Karolinska.
– Jag tycker det är olyckligt, för det finns en stor internationell kritik mot Porter i forskningen – en kritik som jag har stor förståelse för. Det är lätt att man i Sverige hör ett stort forskarnamn från USA och inte förmår värdera budskapen, eftersom man inte har insikt i det här forskningsfältet, säger Bringselius.
Porters nemesis är den inom organisationsteori lika välkände kanadensiske organisationsforskaren Henry Mintzberg.
Bringselius anser att Mintzbergs idéer är mer moderna och relevanta för svensk sjukvård.
– Förenklat kan man säga att Porter ser organisationen som ett maskinliknande system där nyckeln till framgång är central planering, detaljerad processkartläggning, en detaljerad ersättningsmodell och ett stort inslag av mätning. Mintzberg ser snarare organisationen som ett lärande mänskligt system, där man behöver möjlighet att testa sig fram i liten skala och stort professionellt handlingsutrymme.
I boken Managing the Myths of Health Care från 2017 kritiserar Mintzberg Porters syn på att mäta sjukvård: ”Vi kan inte räkna vårdresultat som vi räknar antalet stekta hamburgare [...] Vi kan aldrig räkna bort personen bakom patienten eller samhället inom populationen”.
Flödesarbeten i sig för att effektivisera delar av vården är positivt, men sjukhuset borde behållit klinikerna, anser Bringselius.
– Verkligheten är extremt komplex och därför måste man framför allt stärka vårdprofessionerna med handlingsutrymme, kunskap och omdöme.
Utan tvivel är det ett högriskprojekt att överge klinikerna som bas.
Standardiserade flöden riskerar också förlamande administration och byråkrati, anser Bringselius, som höjer de klassiska klinikerna och avdelningarna som bärande struktur.
– Där hanteras många olika patienter, medarbetare utbildas och fortbildas och forskning bedrivs. Utan tvivel är det ett högriskprojekt att överge klinikerna som bas. Hade de byggt bilar hade jag tyckt annorlunda, men man måste alltid bedöma organisationsmodellen utifrån sammanhanget.
Hon får medhåll av docent Jesper Blomberg på Handelshögskolan i Stockholm.
– Hennes kritik är i hög grad rimlig. Porter är slagkraftig men hans resonemang reducerar verklighetens komplexitet. Hans marknadskonkurrens och kontrollmodell känns väldigt långt borta från svenska förhållanden. I ett litet land med en någorlunda väl fungerande sjukvård skulle jag nog säga att mycket i Porters budskap vore livsfarligt att försöka översätta och införa i Sverige, säger han och fortsätter:
– Utifrån grundläggande och mycket etablerad organisationsteori är det helt självklart att en så pass komplex verksamhet som ett universitetssjukhus inte kan organiseras i form av ett antal fördefinierade flöden och ett omfattande mätande. Det krävs en helt annan flexibilitet, som skapas bäst genom samarbete och tillit.
Karolinskas sjukhusdirektör Melvin Samsom svarar på kritiken i ett mejl till DN:
– Michael Porters modell har inte införts på Karolinska; vi har tittat på många olika inspirationskällor under utvecklingen av Karolinskas egen verksamhetsmodell.
– Vi fortsätter att jobba med framväxande förändring och att införa de justeringar som behövs; modellen är tänkt att fortsätta att utvecklas i verksamheten, skriver Samsom.
BCG:s seniora partner Stefan Larsson, sålde 2014 in värdebaserad vård som ett pilotprojekt gratis till Karolinska – mot lagen, som DN tidigare berättat. Fram till i fjol har han därefter varit involverad i omorganisationen, som huvudkonsult från BCG. I sitt vinnande anbud 2015 om att få fortsatt uppdrag i omorganisationen skriver Larsson:
"Vi är mycket entusiastiska över att få fortsätta vårt arbete [...] Värdebaserad vård har spritt sig som koncept över hela världen men ingen annan motsvarande universitetssjukvårdsorganisation har som Karolinska börjat översätta detta i en tydlig strategi för en integrerad organisations- och styrningsmodell".
Larsson understryker att BCG innehar en unik position i sammanhanget, och lyfter närheten till Michael Porter vid Harvard:
"BCG är det internationellt ledande konsultbolaget inom värdebaserad vård. Vi har ett nära samarbete med Harvard Business School som ligger bakom teorierna".
Värdebaserad vård antogs som strategi på Karolinska universitetssjukhuset under 2014, visar protokoll från styrelsen. Den nye ordföranden Per Båtelson presenterade i februari 2014 sjukhusets strategiska inriktning för styrelsen, där värdebaserad vård var en del av visionen.
Trots detta motsätter sig även Stefan Larsson att Porters modell införts på sjukhuset.
– Det är inte korrekt att säga att ”Porters modell” har införts på Karolinska, skriver Larsson och räknar upp sjukhus som i olika grad infört värdebaserad vård:
– Det finns olika organisatoriska modeller för att försöka uppnå bättre resultat för patienterna. Karolinska har valt en, Uppsala Akademiska sjukhus en annan och Martini-kliniken i Tyskland en tredje. Det finns sannolikt inte ett korrekt svar, utan flera sätt att försöka uppnå samma syfte var och en med sina för- och nackdelar.
Enligt Larsson bygger värdebaserad vård på ökad snarare än minskad flexibilitet för multidisciplinära team som gemensamt har som sin främsta uppgift att förbättra resultaten för patienterna.
– En av grundtankarna bakom värdebaserad vård är att öka tilliten till professionen.
– Över hela världen har sjukvårdens kostnadsökning lett till ett industribaserat produktionsfokus, som just handlar om att optimera processer/flöden inom dagens enheter. Porters insikt är just att detta är fel fokus och leder till att vården vänder sig från patientanpassning och fråntar medarbetarna den tillit och autonomi som är kritisk för att kontinuerligt förbättra vårdens resultat.
Carl Savage, en av de sakkunniga i SBU:s kartläggning och forskare på Medical management centrum på Karolinska institutet, forskar även han på organisation inom sjukvården. Han betonar att han inte tar ställning. Savage hänvisar till en utvärdering i the Economist och säger att Sverige tack vare sina kvalitetsregister har de bästa förutsättningarna att lyckas med värdebaserad vård.
– Det är kanske därför det diskuterats så mycket här. Men värdebaserad vård till skillnad från många andra styrsystem är ett ramverk med komponenter som samspelar, och där syftet är att konkurrensen mellan vårdgivare bygger på kvalitet i stället för volym.
Savage säger att det är svårt att uttala sig om effekter av värdebaserad vård, eftersom intresset för att införa modellen hittills gällt separata delar.
– I USA har ändringar i ersättningssystemet väckt intresset för värdebaserad vård. I Sverige har fokus legat på kvalitetsuppföljningar. Men att bara använda en av komponenterna räcker inte – värdebaserad vård kräver ett system där politiker, beställare och utförare samspelar. En förutsättning för att kunna utvärdera hela ramverket är att det forskats på när både ersättningssystemet och kvalitetsuppföljningarna införts, och det har inte gjorts, vare sig i USA eller Sverige.
Politiskt har det funnits ett stort intresse för just värdebaserad vård i landstinget. Tidigare sjukvårdslandstingsrådet Stig Nyman (KD) reste i slutet av 90-talet med övriga samtliga gruppledare i landstinget till USA där de hittade förebilder till det nya sjukhuset.
Enligt Stig Nyman var det ingen annan organisationsmodell än Porters som var uppe till diskussion vid planeringen av Nya Karolinska.
– Nej. Vi hade Cleveland clinic som förebild för Nya Karolinska, och de praktiserade redan den här modellen, så man kan säga att det fanns evidensbaserad erfarenhet. Där arbetade man inte heller på det traditionella sättet, indelat i kliniker. Där är man verkligen inriktad på att driva vården effektivt, säger Nyman.
