Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.
En utskrift från Dagens Nyheter, 2019-05-20 13:15
Artikelns ursprungsadress: https://www.dn.se/sthlm/sodertalje-sjukhus-anmaler-sig-sjalvt-klarade-inte-tre-akuta-handelser/
Södertälje sjukhus hade inte personal nog för att ge patientsäker vård då tre akuta händelser pågick samtidigt. Det skriver sjukhuset i en lex Maria-anmälan.
– Det var nära ögat. Så här kan man inte ha det på ett akutsjukhus, säger chefläkare Michael Gårdebäck, som upprättade anmälan.
Allt hängde på en skör tråd när en kvinna kom in med ambulans till Södertälje sjukhus efter en hemförlossning en sommarnatt förra året. Kvinnan behövde akut vård på grund av blödning i samband med förlossningen.
Samtidigt som patienten flyttades över till operationsavdelningen gick larmet för omedelbart kejsarsnitt av en annan kvinna. Delar av operationslaget fick då förflytta sig till en annan operationssal. Barnet som föddes var mycket medtaget och behövde tas omhand akut.
– Det jag anmälde var den risk den hemförlösta mamman löpte för att inte kunna bli omhändertagen tillräckligt snabbt. Kvinnan som kom in akut efter hemförlossningen behövde tas omhand omedelbart, och hade även behov av blodtransfusion, säger Michael Gårdebäck.
Vid händelser som innebär vårdskada eller risk för vårdskada är vårdgivaren skyldiga att upprätta en anmälan enligt lex Maria.
I anmälan för händelsen beskrivs hur sjukhuset med mycket liten bemanning under flera timmar tvingades hantera två operationer och dessutom akut ta hand om ett barn med mycket begränsade resurser.
Michael Gårdebäck är chefläkare på Södertälje sjukhus, men han var även verksamhetschef för anestesin när händelsen inträffade.
– Vi kom själva fram till att vi inte kan ha det så här på ett akutsjukhus. Vi hade tre allvarliga patienter att ta hand om omedelbart, och hade bara en narkossjuksköterska och en narkosläkare.
Enligt anmälan riskerade den hemförlösta kvinnan allvarlig vårdskada som kunde ha inträffat på grund av försenad operation. På sjukhuset utgjordes anestesiresurserna vid tillfället av ett team med en narkossjuksköterska och en narkosläkare, en operationssjuksköterska och en undersköterska. En narkosläkare hade bakjour i hemmet med 30 minuters inställelsetid på sjukhuset.
Kejsarsnittet utfördes av förlossningsläkaren, och den blödande kvinnan togs omhand av en förlossningsläkare med bakjour som samma natt befann sig på sjukhuset. Slutsatsen är att organisationen inte hade tillräcklig beredskap för att hantera flera akuta situationer samtidigt, och för att kunna garantera patientsäker vård.
Enligt Michael Gårdebäck hade de anställda även tidigare tyckt att bemanningssituationen var skör.
– Ja, vi hade länge tyckt det och vi hade också framfört det till ledningen. Jag sa att det var oacceptabelt. Här fick vi ett levande bevis. Det var glasklart att man kunde peka på en risk. Det blev väldigt tydligt. Vi redde ut det, men det var nära ögat.
Efter händelsen tillförde sjukhuset resurser och vidtog steg för att öka bemanningen, framför allt av narkossjuksköterskor.
– Första steget är pengar till att anställa, och det har vi fått. Nästa steg är att anställa. Målsättningen är att vi ska ha två narkossjuksköterskor i tjänst samtidigt dygnet runt.
En separat lex Maria-anmälan gäller barnet, som drabbades av syrebrist i samband med förlossningen. Enligt chefläkaren är den händelsen inte kopplad till bristande resurser.
