Vi har förtydligat hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

En utskrift från Dagens Nyheter, 2019-02-20 18:47

Artikelns ursprungsadress: https://www.dn.se/sthlm/styrelsen-domer-ut-karolinskas-nya-organisation/

STHLM

Styrelsen dömer ut Karolinskas nya organisation

Bild 1 av 2 Karolinskas nya organisationsmodell får skarp kritik.
Foto: Jonas Ekströmer/TT
Bild 2 av 2 Håkan Sörman, styrelseordförande för Karolinska universitetssjukhuset.
Foto: Stina Stjernkvist/TT

Karolinskas nya organisationsmodell får hårda anmärkningar i en ny rapport från styrelsen. Multisjuka patienter faller mellan stolarna, ekonomin går inte att styra och vem som bestämmer är otydligt.

– Det är allvarlig kritik, säger styrelseordförande Håkan Sörman.

Nu krävs omedelbara åtgärder och en utredning om sjukhuset följer lagen om chefernas ansvar.

Rätta artikel

Karolinska universitetssjukhusets styrelse inledde i höstas en översyn för att se hur den kritiserade nya organisationen, kallad ”den nya verksamhetsmodellen”, fungerar. 

Utredningen tillsattes av den nya styrelsen, efter att den gamla styrelsen i maj byttes ut, sedan Dagens Nyheter i en serie artiklar skrivit om stora problem i organisationen och att flera nyckelpersoner, bland annat tidigare styrelseordföranden, hade affärsintressen kring sjukhuset och dess nya modell.

Under onsdagen kom en rapport, baserat på dokument och intervjuer med ett stort antal medarbetare, som slår fast en rad allvarliga brister. Trots sjukhusets nya slogan ”Patienten först” går de faktiska prioriteringarna i motsatt riktning.

– Det är allvarlig kritik, säger ordförande Håkan Sörman. 

Som DN berättat i flera artiklar, påbörjades arbetet med att ta fram den nya verksamhetsmodellen 2015. Den bygger på det amerikanska vårdkonceptet värdebaserad vård, som Boston Consulting Group marknadsfört och sålt in till Karolinska. Konsultbolaget fick sedan stort inflytande i hur den nya organisationen utformades. 

Klinikerna, som utvecklats under sekel på liknande sätt i hela världen, och är byggda kring läkarnas specialiteter, försvann – och ersattes av mängder av "flöden", baserade på enskilda diagnoser. Nu skulle allt bli mer effektivt. Patienten skulle inte behöva uppsöka olika enheter, utan specialisterna skulle samlas runt patienten. Ett avancerat it-system, med ”digitala styrkort” skulle också byggas upp, för att kunna följa upp på detaljnivå och ge bättre vårdkvalitet och ekonomi. Men organisationen infördes snabbt utan ekonomisk konsekvensanalys, och utan att ha prövats mot lagar och regler. 

Förespråkarna av omorganisationen ansåg att klinikerna utgjorde ”stuprör”: enheter som inte samarbetade, utan mest såg till sitt eget bästa. Nu slår styrelsens rapport tvärtom fast att verksamheten blivit mer fragmentiserad med den stora mängden flöden, med egen budget och personalresurser. ”Stuprören” har ökat, något som cheferna anger som ett betydande problem.

– Man upplever att de här flödena som är ganska många, och som är hjärtat i organisationen - att de inte samverkar på ett bra sätt, säger Sörman, som vill att antalet flöden nu ska ses över, liksom jourlinjerna som blivit dyra och specialiteterna som i vissa fall splittrats upp i flera teman.

Vem som är ansvarig för att fatta beslut har också blivit otydligt. Det är oklart hur man ska dela på de resurser som ska vara gemensamma, som jourlinjer, delade vårdgolv och specialistkompetenser som ska äskas om från respektive flöde.

I den nya modellen utlovades att beslut skulle fattas närmare patienten. Det har i stället blivit tvärtom, visar rapporten: trenden går mot en större centralisering av beslut, särskilt i ekonomiska frågor. ”Påtagligt många” medarbetare anser sig ha fått sämre inflytande över arbetet. Flera beskriver en känsla av maktlöshet och uppgivenhet.

De tidigare verksamhetscheferna, som hade mandat att fatta beslut och samtidigt var medicinskt ansvariga, har tagits bort och ersatts av "operativa chefer" utan medicinsk kompetens, ”patientområdeschefer” och ”patientflödesansvariga”, med otydligare mandat. Många anställda efterfrågar en tydligare styrning och vill ha tillbaka verksamhetscheferna. Möjlighet att ta mer övergripande prioriteringsbeslut har minskat.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen har verksamhetschefen det medicinska ansvaret såväl som ett arbetsmiljöansvar. Nu är det otydligt vem som har ansvaret. 

Betyder det att modellen inte lever upp till lagens krav? 

– Jag vågar inte uttala mig om det. Man har från juristernas sida bedömt att patientområdeschefen är motsvarande verksamhetschef i lagens mening. Frågan är om det är tillräckligt tydligt när det gäller arbetsmiljö, säger Håkan Sörman.

De ökade antalet organisatoriska enheter, flödena, anses i sig vara kostnadsdrivande. Och chefer uppger att det styrande it-systemet – som lett till markant ökat administrativt arbete – är så bristande att de inte längre har möjlighet att följa upp verksamheten, varken kring vårdkvalitet och ekonomi. 

Förklaringen till det ligger i att så kallad masterdata följde tidigare klinikerna. Masterdata utgörs av placering av information och kostnadsställen i it-systemet, för allt från journaler till avvikelserapporter, personalhantering och ekonomiska system i vårdorganisationen. Det utgörs på Karolinska av 250 olika system som ska samspela för att kunna styra ekonomin och verksamheterna. Övergången till den nya verksamhetsmodellen gjordes utan att it-stödet hade anpassats. Därför stämmer inte längre masterdatan och informationsförsörjningen till flödescheferna i verksamheterna - och sjukhuset kan inte styras som tänkt i värdebaserad vård. DN har tidigare berättat att ekonomin på grund av detta inte går att styra. Karolinska går nu mot ett gigantiskt underskott. 

– Det här är helt grundläggande för verksamheten att få ordning på. När informationsförsörjningen inte är tillräcklig går det inte att ha koll på vare sig ekonomi eller verksamheter. Det ska vara klart 1 oktober men det måste skyndas på. Det tror jag är orsaken till att många upplever att organisationen blivit mer centralstyrd. Om man inte har tillgång till rätt information så måste ärenden skickas uppåt, och det var ju inte riktigt meningen, säger Håkan Sörman. 

Patientflödena har för vissa avgränsade patientgrupper inneburit förbättringar, men för andra – som multisjuka patienter med flera olika diagnoser, vilket är vanligt bland äldre, har den nya organisationen gett ”särskilt problem”. Multisjuka har hamnat mellan stolarna, då de ofta inte kunnat placeras i rätt flöde.

Eftersom patientflödena är smalare är det också svårare för personalen på akutmottagningen att direkt välja ut rätt patientflöde att placera patienterna i. ”Patienter med mångsjuklighet blir en särskild riskgrupp när det råder vårdplatsbrist”. Att patienter flyttas runt för ofta kan ge negativa effekter på patientsäkerheten, enligt rapporten.

I tisdags blev det klart att Björn Zoëga tar över som ny sjukhusdirektör. I en intervju med DN, deklarerade han att han var kritisk till grundläggande delar av konceptet värdebaserad vård – och öppnade upp för förändringar i den nya organisationen. Han var inte helt främmande för att ta tillbaka klinikerna.

Problemen som lyfts om organisationen måste åtgärdas nu, säger styrelseordförande Håkan Sörman. Att ta tillbaka klinikerna är däremot inget som styrelsen föreslår i nuläget. 

– Att gå tillbaka till klinikorganisationen, det orkar man helt enkelt inte med - det är en jätteförändring igen. 

Att det råder brist på kompetent personal och vårdplatser förvärrar situationen, slår styrelsen fast.

Hur man ska klara att utbilda läkare är en oro, när Nya Karolinska blivit så högspecialiserat att de har svårt att möta ”vanliga patienter”, som i större utsträckning hänvisas till primärvård och privata vårdgivare i vårdvalen. Med en ökad konkurrens om vårdens behov, är det också svårare att hitta läkare som kan avsätta tid som handledare – liksom tid till klinisk forskning.

Förtroendet för sjukhusledningen bland medarbetarna är lågt, allra lägst bland läkarna. Det bristande förtroendet knyts till den nya verksamhetsmodellen, och trots att sjukhuset avbrutit samarbetet med Boston Consulting Group, så anses styrningen av sjukhuset ”fortfarande i alltför hög utsträckning präglas av konsultidéer”.

Nu ger styrelsen sjukhusdirektören i uppgift att göra en översyn av organisationen, att förtydliga vilka som har ansvar på olika nivåer. Direktören ska också bedöma hur sjukhuset följer lagen när verksamhetscheferna tagits bort. Utifrån översynen ska förslag till förändringar av modellen presenteras. Tillförordnade sjukhusdirektören Annika Tibell fick uppdraget av styrelsen redan den 8 januari.

DN frågade Tibell i oktober om hon ansåg att organisationen var klar när den infördes. 

– Det var en ny modell, men grundstrukturen var naturligtvis klar. Vi måste finjustera lite, sa hon då. 

Parallellt med sjukhusstyrelsens arbete arbetar en grupp på sjukhuset med att få den nya organisationen att fungera bättre. Gruppen har kommit fram till samma slutsatser som styrelsen, vilket Håkan Sörman lyfter som positivt för att en förändring ska ske. 

DN har sökt Annika Tibell, men Karolinskas presstjänst hänvisar till hennes kommentar i ett pressmeddelande, där hon välkomnar att verksamhetsmodellen följs upp.

– Att vidareutveckla och justera vår organisationsmodell måste nu ske i nära samverkan med våra kliniska medarbetare. Detta är tillsammans med ekonomin våra viktigaste förbättringsområden för 2019, säger Annika Tibell i pressmeddelandet.

Oppositionsregionrådet Erika Ullberg (S):

– Den massiva kritiken mot den nya konsultdrivna och tidigare oprövade verksamhetsmodellen var bevisligen berättigad. Jag har nu hopp och förväntan om att den nya sjukhusdirektören och övriga ledningen prestigelöst gör alla förändringar som krävs för att behålla kompetens, tydliggöra patientansvar och sänka kostnader. 

DN har tidigare avslöjat stora brister i hanteringen av konsulter och fakturor från BCG på Karolinska, vilket lett till en rad konsekvenser, bland annat nya rutiner och att sjukhusets produktionsdirektör och upphandlingschef slutat, båda efter konstaterat jäv.